首先歡迎各位領導、老師來到我們神經外科監護室光臨指導工作。 我是今天白天/夜間責任**，我叫***。 我今天主管___名患者，他們是1床、2床、3床,1床*** ,是________ 患者，2床***是________患者，3床***是________患者。
請問老師您想具體了解哪位患者的情況 (若老師沒有選擇的意思，可以主動匯報自己最熟悉的病例) 。請您隨我到患者床旁。
1床***，____性，_____歲，主因以______收入院於__月__ 日門/急診收住院。
既往史_______ 過敏史_______ 家族史_______ 入院時患者神志處於________狀態，於__月__日行全腦血管造影術，造影提示於__月__日行***術，現為術後 _____天，於__月__日行腦室穿刺引流術/腰大池引流術/血腫腔引流術，引流管於__月__日拔除/今為引流術後 _____天，於__月__日行氣管切開術。 目前患者主要的**有補液/擴容/抗炎/抗血管痙攣/營養神經 /亞低溫/降顱壓等。
作為他今天的責任**，我的主要護理內容包括病情觀察：結合病人的具體情況提出原因，如顱壓高、腦血管痙攣、腦過度灌注（為什麼？有無輔助檢查證實？）等。
（1）生命體徵的觀察：目前患者生命體徵平穩/血壓波動在mmhg之間，現在給予___控制血壓;心率__次/分，給予___降心率/公升心率,現在心率為______次/分;呼吸由呼吸機輔助/控制，體溫波動在最高體溫_____℃，給予____降溫，現患者體溫_____℃。我還要繼續觀察患者的血壓/心率/呼吸/體溫的變化。
（2）意識狀態、瞳孔、肌力的觀察：目前患者神志處於_______狀態，gcs評分為____分，瞳孔為_:_,四肢肌力為____級，因為患者正處於出血高峰期/水腫高峰期/腦血管痙攣期/_______檢查提示由於行_______手術，有可能出現高灌注/低灌注等併發症，為了及時發現患者病情變化，我要特別注意觀察意識狀/瞳孔/肌力變化。
（3） 感覺平面的變化，目前患者的感覺平面處於________水平。
（4） icp監測，目前患者icp波動在mmhg，主要的降顱壓脫水**有甘露醇_______ml,q__h，我今天給了___次甘露醇， 給完甘露醇後_______小時icp可降至___mmhg，尿量一般為 ____ml；速尿____mg，q__h，我今天給了___次速尿，給完速尿後 _______小時icp可降至___mmhg，尿量一般為__ __ml ；腦室引流通暢，引流液顏色為___色，性質_____,引流量為___ml，腦室引流敷料乾燥；今日行腰穿初壓為_______mmh2o，放___性腦脊液 ____ml，末壓為_____ mmh2o；繼續觀察顱內壓變化。
（5） 血糖的監測，患者血糖波動在____～____mmol/l,給予胰島素鹽水___ml/h幫浦入。
（6） picco監測，為了能夠保證picco監測的準確性，我每6小時或者是在病情變化時進行picco校正，同時準確記錄數值，以便為醫生提供準確的資料，同時注意管路的護理，保持管路的通暢。
（7） cvp監測，cvp波動在____～____mmhg。
（8） 各種化驗指標的監測：血常規、生化、血氣、電解質等。
（9） 亞低溫**:目前患者體溫控制在____～____度，冰毯執行正常。（同護理常規）
（10） 鎮靜**：患者使用_____鎮靜，鎮靜評分為_______
（11） biss監測數值波動在
主要的護理問題包括
1、 人工氣道的管理：現患者氣管插管/氣切通暢，氣管插管深度 ___cm，氣囊壓力_______mmh20,氣道固定鬆緊適宜，同時我在操作時特別注意避免過度牽拉，給病人造成氣道損傷，或者脫管。
2、 呼吸機使用的護理：呼吸機模式為呼吸機給氧濃度為 ______,ps為______,peep_______；我已妥善固定呼吸機管路，同時為了減少呼吸機相關性肺炎的發生，將集水罐放置最低處，及時傾倒集水，我將床頭抬高30度，每日對患者進行4次口腔護理，我已完成1-2次，呼吸機管路每7/3（多重耐藥）天換一次,或者隨髒隨換。
3、 肺部護理：現患者痰液為___度痰，痰色為______色，痰量月____日胸片提示_______,經過振動排痰/翻身、叩背/霧化吸入/抗炎等**後，___月____日胸片提示_______我今天已經給患者進行了_____次振動排痰/_____次叩背/_____次霧化吸入，同時吸痰過程中嚴格無菌操作；8am、4pm給予了抗生素____靜點**。我將繼續觀察患者的痰液情況及胸片、血象、體溫等的變化。
4、 鼻飼的護理：留置胃管/腸管，管路通暢，每6小時檢查胃內殘留量並衝管一次，今天/昨日胃內殘留量最高為_____ml，現鼻飼速度為_____ml/h，床頭抬高30度,繼續觀察胃內殘留量，以防誤吸。 病人大便_____，對腸內營養耐受。
5、 留置尿管的護理：患者留置尿管，尿液顏色為____色，清亮/有絮狀物，尿常規檢查為______,今日給予膀胱沖洗___次，膀胱沖洗後尿液顏色為____色，尿管應於______日更換，我將定期更換， 並且繼續觀察尿液顏色、尿常規檢查情況、同時在病情許可的情況下向醫生建議拔除尿管。
6、 射管的護理：射管通暢，穿刺點乾燥/滲血，已給予換藥。為了防止導管相關性血行感染，敷料及時更換，在更換管路時嚴格無菌操作，嚴密觀察血象及體溫的變化。
留置的股靜脈置管，我將輸液與尿管分別放置在病人的不同側，以防交叉感染。
7、 引流管的護理：患者硬膜外引流管/硬膜下引流/皮下引流管通暢，引流量為_____ml。
8、 傷口的觀察：目前患者傷口敷料乾燥/滲血/滲液,已經通知醫生給予換藥，我還要繼續觀察傷口滲血/滲液的情況。
9、 **的護理：braden評分___,**什麼情況，我已給予患者氣墊床使用/靠背枕/脂肪墊/自製氣手、水手等，並且____小時翻身一次，觀察患者**情況。
10、 排便護理：患者排便正常/失禁,今日排便____次，我已為患者及時清潔，並且肛周**給予____保護。
11、 隔離患者的護理：患者因_____給予_____隔離，我們已做好消毒隔離，首先將患者移至單間，做好標識，並且做操作時先普通患者後隔離患者（保護性隔離相反），做好手衛生。12、 安全護理：
（清醒患者）已對患者進行安全教育；躁動患者，已給予保護性約束，並且每2小時將約束帶放鬆一次並檢視皮色、溫度、有無破損等，以保護**，我會隨時看護患者以防發生墜床、拔管等危險。
13、 早期**的護理：早期實施神經功能**有益於患者的預後，該患者肌力為___級，我已為患者擺好功能位，防止患者足下垂，外翻等。
14、 生活護理：因為患者生活不能自理，所以一切的生活護理都由我們來完成，今天的晨/晚間護理已完成；鬍鬚已刮；指甲已剪 ；頭髮已洗；口腔護理___次；翻身等；同時保持患者床單位的清潔；今日患者進食情況____，吃了____,喝了_______。
15、 心理護理：（清醒患者）患者目前心理狀態____我已對患者進行_______心理指導;(昏迷患者)針對此名昏迷患者，我採取的是呼喚式護理，同時我也會給患者聽一些**、家屬錄音等給患者一些聲音刺激，希望他早日醒來。
16、 健康教育：（清醒患者）我已對患者進行_______健康指導; (昏迷患者)我已與家屬溝通，進行_______健康指導。下一步我將繼續教會家屬________指導。
我的匯報就是這些，請各位領導、老師批評、指正。
匯報中體現提出問題-問題依據-我給予措施-效果如何的理念。對以上的醫療護理問題如果有影像、化驗室、超聲檢查等支援可以報告，這是強有力的依據；經過我們的護理若沒有出現或減輕可以報告，說明我們工作的效果與價值。
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執行病例及出院病例順序
一 住院病歷排列順序 1.體溫單 2.醫囑單 3.入院記錄 4.病程記錄 5.術前討論記錄 手術同意書 麻醉同意書 麻醉術前訪視記錄 手術安全核查記錄 手術清點記錄 麻醉記錄 手術記錄 麻醉術後訪視記錄 術後病程記錄 6.病重 病危 患者護理記錄 7.出院記錄 死亡記錄 8.輸血 知情同意書 特殊檢...