監督備案號：
建設工程施工階段
安全生產標準化自檢評定報告
（施工階段用表）
形象進度
工程名稱
施工單位公章）
崑山經濟技術開發區建設工程質量安全監督站
說明1、使用鋼筆、墨筆或用計算機列印，填寫清楚。
2、本表一式肆份，乙份驗收時交監理（建設）單位，乙份留存，乙份存入工程安全監督檔案。
3、本表由施工單位填寫。有合法專業分包單位的，專案應成立由施工總包及專業分包單位組成的專案安全生產標準化自評機構，並按月依據jgj59等開展安全生產標準化自評工作。
4、本表由施工單位在基礎、主體及裝飾裝修階段（腳手架拆除前），對應工作量完成比例達到安全監督工作交底中規定情況時，分別提交乙份開發區質量安全監督站存檔。
5、本表參照《建築工程安全生產監督管理條例》、《建築施工安全生產標準化考評暫行辦法》及《房屋建築和市政基礎設施工程施工安全監督工作規程》等有關檔案編制。
注：最後一欄中施工單位簽字欄，專案如有依法辦理分包施工許可手續的分包單位，均應分別簽章。
附表一昆山市建築施工安全生產標準化工程專案月自評評分表（＿年＿月）
工程專案名稱自評機構檢查時間年月日
注：1、本表應按《建築施工安全檢查標準》（jgj59-2011）進行檢查；
2、本表一式五份，專案部、施工企業、監理單位、建設單位、安監站各乙份。
附表二昆山市建築施工安全生產標準化專案自評評分
注：施工企業根據該專案平時安全文明施工狀況和專案部每個月自評分數，綜合給出該項目的最終自評評分分值，作為自評等級確定的依據。
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