商南縣中醫醫院臨床路徑病種管理知情同意書

2021-03-04 09:28:17 字數 874 閱讀 2784

商南縣中醫醫院**科

臨床路徑病種管理知情同意書

姓名科室:**病房住院號:

診斷:臨床路徑名稱:

先生/女士:

臨床路徑(clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化**模式與**程式,是乙個有關臨床**的綜合模式,以循證醫學證據和指南為指導來促進**組織和疾病管理的方法,最終起到規範醫療行為,減少變異,降低成本,提高質量的作用。臨床路徑是一種標準化的診療程式,可以避免傳統路徑使同一疾病在不同地區、不同醫院,不同的**組或者不同醫師個人間出現不同的**方案,避免了其隨意性。在這個程式下,您將得到更加規範、科學的醫療服務。

現將臨床路徑病種管理有關事宜告知如下:

1、根據醫師對您的入院診斷,您符合臨床路徑准入標準。如您同意,您將被納入該病種的臨床路徑。

2、住院期間,您將按照臨床路徑病種診療程式接受規範、透明的**。如您因個人意願不接受臨床路徑,有權退出,或因病情變異不適合繼續接受臨床路徑**,為了不影響您的**,我們將及時作出退出臨床路徑管理。

如您同意接受臨床路徑**,請您配合我們完成臨床路徑診療工作,共同努力使您早日恢復健康。歡迎您對我們的臨床路徑工作進行監督。

患者知情選擇

● 我的醫生已經告知我臨床路徑管理的作用與退出因素。

● 我同意醫生可以根據我的病情做出退出臨床路徑管理。

● 我理解我進入臨床路徑管理需要配合醫生、**的**。

● 我同意( )/ 不同意( )進入臨床路徑管理

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書,請其授權的親屬在此簽名:

患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日

醫生陳述

我已經告知患者進入臨床路徑管理的相關問題,並且取得患者同意。

醫生簽名簽名日期年月日

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