xx鎮衛生院
高血壓綜合干預方案
為推進我鎮慢病綜合防治工作，探索慢病綜合干預模式，根據我鎮實際情況，我們將高血壓作為優先干預的疾病，以健康教育和健康促進為基本手段，以個體化的高血壓患者管理為主要措施的高血壓防治模式。現制訂我鎮高血壓干預方案。
一、目標
（一）積極開展健康教育，提高高血壓患者的高血壓知曉率和行為改變率，增強高血壓患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。
（二）積極開展人群高血壓篩查，建立35歲以上人群首診測血壓制度，提高高血壓篩查和高血壓早診早治的比例。
（三）提高醫務人員高血壓防治理論和技能，加強高血壓患者和高危人群的隨訪管理，控制患者高血壓，高血脂和體重增長，提高高血壓的規範管理率和控制率，降低高血壓患者心血管事件和腦卒中等併發症的發生率和死亡率。
二、高血壓患者的檢出
（一）35歲以上病人首診測量血壓：各村衛生室對當年首診就診的35歲以上患者測量血壓，以早期檢出高血壓患者。
（二）人群血壓普查，以該行政村為單位，開展轄區人群高血壓普查，檢出轄區高血壓患者，特別是無症狀高血壓患者。
（三）健康體檢：農民健康檢查時檢出高血壓患者，特別是無症狀高血壓患者。
三、高血壓干預的主要內容及措施
高血壓干預分為非藥物干預和藥物干預。高血壓的非藥物干預主要通過改善高血壓患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險因素水平，達到預防和控制高血壓的目的。高血壓非藥物干預包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒菸、平衡心理等內容。
具體措施為：
（一）合理膳食：
（1）限鹽：提供定量鹽勺，每人每日食鹽量不超過6克
（2）限制飲酒：提倡高血壓患者應戒酒。
（3）多吃新鮮蔬菜、水果。
（4）增加食物中鉀和鈣的補充。
（5）減少膳食脂肪，適量增加優質蛋白質，增加含蛋白質較高而脂肪較少的魚類、禽類。
（二）體育鍛煉：
增加日常活動量（多步行、騎車、爬樓梯）。`
指導患者規律運動（每週3－5天、每天不少於30分鐘），幫助患者選擇適宜的運動方式和運動強度。
（三）控制體重：
監測體重變化，規律運動，減少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定個體化飲食和運動方案。
（四）戒菸：
幫助戒菸者制訂戒菸計畫，並提供必要的專業支援，提供心理支援，創造戒菸環境，防治復吸。
（五）平衡心理：
根據患者性格特徵，提出適當的建設和措施，使患者少生氣，多交流，保持心態平和。
四、高血壓干預的工作措施
（一）每半年在高血壓病人中舉辦一次高血壓健康知識講座，由責任醫生等專業人員講授高血壓防治知識，**高血壓病健康教育錄象，重點強調高血壓的危險因素，規範用藥和血壓監測的重要性等。
（二）設立高血壓健康宣傳欄（每年4期），發放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛鍊、控制體重、心理平衡及戒菸知識。
（三）給每位高血壓患者提供定量鹽勺和戒菸戒酒藥物等適宜技術。
（四）開展高血壓病人管理及藥物**
對每名高血壓患者及時建立《高血壓患者管理卡》，建立患者健康檔案；定期對高血壓患者進行隨訪管理，認真填寫《高血壓患者隨訪卡》並隨時記錄和更新病人的病情變化，根據患者實際情況發放健康教育處方。指導高血壓患者進行自我管理。
五、評價與考核
（一）高血壓病人的發現
1.有高血壓病人摸底調查方案。
2.有高血壓病人登記表。
3.建立35歲以上病人首診測量血壓制度。
（二）健康檔案建立與管理
1.高血壓病人健康檔案建檔率大於95%。
2.《高血壓患者管理卡》、《高血壓患者隨訪卡》做到人、卡相符，專案填寫完整、齊全。要求管理的高血壓病人按級別進行隨訪，並建立完整記錄。
3.建檔管理物件開出健康教育處方達到100%。
（三）干預過程評價
1.舉辦高血壓健康知識講座至少每年4次，要求有講義及相關記錄。
2.設立高血壓宣傳欄每年四期，要求有宣傳資料、**或相關記錄。
3.參與高血壓病人建檔管理的人數每年有一定數量的遞增。
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