2023年第一季度醫療質量檢查情況通報

通過第一季度醫療質量檢查，發現日常醫療活動中存在不少問題。為使各科能將工作中存在的缺點及時糾正，現將檢查結果通報如下

一．醫療質量中存在的共性問題：

（一）病歷中的問題：

1、主管醫師對見習寫的大病歷把關不嚴，不認真修改，故大病歷的質量比較差。

2、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結果不進行分析。

3、科主任查房記錄太簡單，科主任查房所講內容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值，有的病歷中沒有科主任查房記錄。

4、醫患溝通不到位，醫患溝通書填寫不全。

5、絕大多數科室化驗單異常未用紅筆進行標記。

（二）**醫師查房制度執行差

大多數病歷未體現出**醫師查房，從而影響了整體醫療水平的提高。

（三）危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥

很多危重、疑難、死亡病例討論流於形式，最後討論結果總結性不強，有的內容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

（四）質控活動及記錄情況

全院大多數科室質控小組名存實亡，沒有活動。有的科室雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以後的記錄，所以質量控制了，而醫療質量卻沒有提高，仍在原地踏步。

二各科醫療質量中的個性問題

（一）內科：1、有的病歷首次病程記錄和大病例入院7-8天還空缺；2、個別病歷中有不規範術語如「講話欠利」等；3、有的病歷住院9天仍無主任查房；4、有的危重病人無討論記錄。

（二）外科、骨科：1、住院期間異常輔助檢查，不複查；2、手術記錄簡單，術中情況記錄不細緻；3、在病程中換藥記錄缺如；4、病歷中輔助檢查報告單排列順序零亂；5、手術安全核查表、手術風險評估表手術醫師未簽字；6、住院時間長的病人無階段小結。

（三）兒科：1、必要的化驗、拍片等檢查無；2、最後診斷簽字不及時；3、疑難病例無討論；4、主訴中使用不規範述語。

（四）婦產科：1、首次病程中病史不詳細，體格檢查不細緻；2、醫囑中下病危，但無病危病例討論記載；3、醫囑中藥品使用商品名。

（五）急診科：1、留觀病歷書寫較簡單，特別是體格檢查；2、搶救記錄不完善；3、急診就診病人登記專案不全；4、檢驗單不全。

（六）輔助科室：普遍存在問題是就診病人登記專案不全，報告單雙簽名執行的不好，報告單留存不全。

三、整改措施

各科室將針對上述存在問題及類似情況認真檢查落實，並迅速進行糾正，以後檢查中再不能出現。盡快恢復質控小組活動，把醫療質量放在工作首位。

通過第一季度醫療質量檢查，發現日常醫療活動中存在不少問題。為使各科能將工作中存在的缺點及時糾正，現將檢查結果通報如下一醫療質量中存在的共性問題一病歷中的問題 1 主管醫師對見習寫的大病歷把關不嚴，不認真修改，故大病歷的質量比較差。2 病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結果不進行分...

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