孕產婦死亡報告卡
編號：□□□□□□□□
常住址省市區縣
姓名暫住址省市區縣聯絡**
戶口1.本地 2.非本地
計畫內外
1.計畫內 2.計畫外
年齡民族
1.漢族 2.少數民族
文化程度
1.大專及以上 2.高中或中專
3.初中 4.小學 5.文盲
家庭年人均收入（元
1.1000元以下 2.1000～2000元3.2000～40000元 4.4000～8000元5.8000元以上
居住地區
1.平原 2.山區 3.其他地區
孕產次孕次
產次人工流產、引產次
末次月經
分娩時間
死亡時間
分娩地點
1.省（地、市）級醫院
2.區縣級醫院
3.街道（鄉鎮）衛生院
4.村接生室
5.家中
6.途中
7.其他
死亡地點
1.省（地、市）級醫院
2.區縣級醫院
3.街道（鄉鎮）衛生院
4.村接生室
5.家中
6.途中
7.其他
分娩方式
0.未娩 1.自然產
2.**手術產 3.剖宮產
新法接生
1.是 2.否
接生者1．醫務人員
2．鄉村醫生
3．接生員
4．其他人員
產前檢查
1.有 2.無
初檢孕周
產檢次數
致死的主要疾病診斷ab
c死因診斷依據
1．屍檢 2．病理
3．臨床 4．死後推斷
死因分類
縣級評審結果 □
1．可避免 2．不可避免
影響死亡的主要因素
市級評審結果 □
1．可避免 2．不可避免
影響死亡的主要因素
省級評審結果
1．可避免 2．不可避免
影響死亡的主要因素
國家級級醫療保健機構評審結果 □
1．可避免2．不可避免
影響死亡的主要因素
孕產婦死亡報告卡201007版 1
孕產婦死亡報告卡 編號 常住址省市區縣 姓名暫住址省市區縣聯絡 戶口1.本地 2.非本地 計畫內外 1.計畫內 2.計畫外 年齡民族 1.漢族 2.少數民族 文化程度 1.大專及以上 2.高中或中專 3.初中 4.小學 5.文盲 家庭年人均收入 元 1.1000元以下 2.1000 2000元3.2...
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孕產婦死亡報告制度
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