我區開展「醫療質量萬里行」活動以來，各單位認真貫徹關於「醫療質量萬里行」活動的各項工作要求，突出了「持續改進醫療質量，保障醫療安全」這一主題，堅持內涵建設與社會宣傳相結合、全面梳理與集中整治相結合、醫院自查與行政督查相結合，與醫院管理年、「平安醫院」建立活動相結合，加強組織領導，完善工作措施，更加注重基礎質量和安全，更加注重病人安全目標的落實，採取多種切實可行的措施積極推進，取得了明顯成效。
一、主要成績
（一）重視核心制度貫徹落實，醫務人員質量安全意識不斷增強。各單位普遍注重廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員的醫療質量和醫療安全意識。檢查發現，各單位醫務人員對醫療質量和醫療安全核心制度掌握有所提高。
絕大多數醫院建立了院務公開制度，利用多種形式向社會、患者和內部職工公開相關資訊。。
（二）各單位認真貫徹落實《**條例》等法律規章，健全護理質量管理體系，落實護理安全核心制度，加強護理人力配置，合同制**同工同酬政策進一步得到落實。
（三）加強臨床藥事管理，促進臨床合理用藥。多數醫院嚴格執行《處方管理辦法》、《***品和精神藥品管理條例》、《藥品管理法》等檔案規定，處方書寫、用藥合理均有所提高。
（四）加強重點部門和重點環節管理，預防和控制醫院感染。各單位制定了醫院感染管理規章制度，並能夠舉辦醫院感染知識培訓，醫護人員對醫院感染管理工作認知度較高。
（五）加強安全生產責任制管理，提高醫療安全水平。各醫院均實施了安全生產責任制度，安全生產的重要場所設定合理，安全運**況良好。
二、存在問題
（一）銅城人民醫院沒有建立與執行圍手術期管理的規範和制度檔案。手術確認制度、手術風險評估制度、會診制度執行不到位。疑難病例、死亡病例討論和術前討論記錄過於簡單，或缺少記錄。
醫務人員對核心制度知曉程度不平衡。
（二）六院、銅城醫院護理人員編制不足。醫院實際床位與**比達不到國家要求。部分**對分級護理制度、專科護理知識掌握不夠熟練。
（三）部分醫院臨床醫生處方書寫不夠規範。手寫處方仍存在書寫潦草、正文缺項等問題；個別處方仍使用商品名稱開具 。
（四）感染管理規章制度的落實不夠。醫院組織管理體系職責不夠明確，重點部門目標性監測工作開展不全。醫療廢物分類存放不規範。
（五）安全生產制度不夠細化。醫院安全應急預案不健全。
三、下一步工作建議
（一）提高認識，加強領導。「醫療質量萬里行」活動是醫院管理年活動的延續，重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建並舉。各醫療機構要始終保持高度警惕，認真研究總結其外地發生的一系列醫療安全事件，結合活動暴露出的問題，積極開展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防此類醫療安全事故在我縣發生。
各醫療機構的院長是醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的高度出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理，要將責任分工落實到每乙個人，形**人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好局面。
（二）嚴格執行核心制度和診療規範，狠抓醫務人員「三基三嚴」培訓。各單位要按照「醫療質量萬里行」、醫院管理年活動方案和建立「平安醫院」工作要求，制訂完善醫療安全管理制度，持續改進工作方案，科學開展醫療質量和安全評價，不斷提高醫療安全管理水平。嚴格執行首診負責制度、**醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，修訂完善病人安全管理、醫療技術准入、不良事件報告、分級護理等新規章制度，並抓好貫徹落實。
各單位都要廣泛開展各級各類醫療機構臨床醫療、護理、醫技和後勤崗位專業技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。要強化對醫務人員、實習進修人員和返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程式，堅決杜絕違反醫療操作行為的發生。
（三）突出重點環節管理，保證醫療服務的安全性和有效性。各醫療機構要突出重點科室、重點環節和重點人員，有針對性地加強科室日常管理和監督檢查。一是對重症監護、手術室、**室等醫療風險較高的科室和部門要加大規範管理力度，主動查詢安全隱患，不斷整改提高。
二是突出圍手術期安全管理、手術分級管理、醫療技術准入、關鍵流程的患者識別措施、危急值報告、實驗室安全管理、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用和突發事件應急處置等重點環節，加強質量檢查和考核獎懲。三是落實臨床一線**人力配置，使其達到衛生部及省廳基本配置要求；加強後勤支援系統建設，減少護理人員從事非護理時間，保證**上班時間基本不離開病房；落實合同制**同工同酬，保證護理隊伍的穩定性。**要嚴格執行分級護理管理規定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和專科護理質量。
四是加強對醫院感染重點部門、重點環節的監控、管理和檢查，針對發現的問題採取積極有效的干預措施。嚴格執行消毒隔離制度，遵守無菌操作規程，最大限度地減少醫院感染的發生。五是進一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，完善處方點評制度，規範臨床應用行為，推動藥物的臨床合理應用。
要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強不良事件等安全資訊監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。
（四）完善醫患溝通制度體系，積極構建和諧醫患關係。增進患方對醫院的信任和對醫務人員的理解，引導他們正確對待疾病，主動配合**護理，有效防範和及時化解醫患矛盾糾紛。一要積極創造條件，做好患者從入院到出院全過程的醫患溝通服務。
醫務人員要自覺遵守行為規範，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務。二要制定患者及其家屬的教育計畫，並融入醫療護理過程之中，使患者及其家屬在醫療過程中及時獲得相關資訊和健康知識。三要高度重視醫患糾紛的防範和處理，實行分級預警機制，建立一線科室-職能科室-醫院領導**醫患糾紛隱患排查預警制度。
四是及時公布醫療服務資訊、醫療服務**、醫療服務費用，嚴格執行住院費用一日清單制度和費用查詢制度，增加醫療服務透明度。積極探索醫療糾紛第三方調解工作經驗，通過人民調解、仲裁調解、醫患維權協會等途徑解決醫療糾紛。
二〇一〇年十二月十六日
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醫療質量萬里行實施方案2019
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