一、事故發生時間：
2023年1月7日，19:10 執行乙班
二、事故發生經過和操作情況：
1月7日19時10分，2#汽輪機組在正常執行《開機操作票》開機過程中，在汽輪機主進汽壓力公升至1.25mpa，溫度45度時，汽機執行班長000要求汽機司機田應軍開啟1#汽輪機進汽電動門前疏水閥洩壓，在排水洩壓半小時後，壓力降至0.25mpa時，車間傳來異響，汽機班長立即要求汽機司機000外出巡視，000迅速發現原因，1#汽輪機進汽電動門漏水，值長000與班長000立即趕到現場，發現漏水較大，且水流到0公尺裝置開關上，值長安排電氣切斷電源，並用膠皮覆蓋。
三、原因分析：
1、直接原因：管道內產生水衝擊，是產生本次事故的主要原因。
1）因為1#機進汽旁路門內漏，在2#機開機過程中1#機進汽閥門管道內積水，在開啟疏水閥時開度過大，導致管道產生水衝擊，致使管道漲裂。
2）1#汽輪機組停機後疏水閥處於關閉狀態，管道積水，加之疏水管束過於集中，導致串汽。
2、間接原因：1#機進汽管道因機組啟停頻繁，導致材質的熱應力受到損傷，在發生較大衝擊時易發生管道變形或破裂。
四、防範措施：
1、提高各級人員的管理能力，在員工培訓過程中應針對裝置的原理，效能、結構和操作程式進行培訓，加強《崗位操作規程》的學習，加大員工實踐操作技能，提高操作水平。
2、加強在車間範圍內的危險點分析，對於人員操作的危險因素進行分析和預控，對裝置存在的缺陷及時進行處理。
3、利用停機期間更換1#機進汽旁路門，加大全廠裝置檢修力度，，防止產生類似事故。
4、改造1# 2#汽輪機組疏水管道，使之與鍋爐疏水與主蒸汽母管疏水隔離，防止蒸汽倒流。
五、事故處理：
根據車間安全事故分析會議研究決定，按照「四不放過」的原則，對事故相關責任人處理如下：
車間主任000，負領導責任，考核300元。
000，負生產領導責任，考核200元。
汽機工段長000，負主要技術管理責任，考核200元。
車間安全員000，負安全管理責任，考核200元。
相關人員
1）值班長000，負監督不到位責任，連帶50元。
2）汽機執行班長000指揮不當、現場監管不到位，考核100元。
3）操作人000，雖然是本次事故的直接操作者，考慮車間操作技術普遍較差，給予警告，加強技術學習。
以上考核不重複考核。
各部門要認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產極端重要性的認識，加強對執行操作的培訓和監管，明確責任，落實措施，嚴查違章，嚴格考核，切實提高安全生產管理水平，杜絕各類事故的發生。
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