2023年醫療質量管理委員會工作計畫

2023年醫院繼續深入開展醫院管理年活動、醫療質量萬里行活動和創造平安醫院活動，按照以上活動方案的要求，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規範化、制度化管理。

1、深化「醫療質量安全百日活動」，堅持質量管理的規範化和持續改進。

（1）督促科室嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規範和操作常規。

（2）狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是**醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。

（3）加強重點環節、重點部門的管理，對醫療缺陷易發人員、環節做好重點防範工作。

（4）加強執行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規範，疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。認真執行病歷書寫懲罰辦法。

（5）嚴格「三基」、「三嚴」考核和考試，激發醫務人員學習理論知識、努力鑽研業務技術的積極性，把「三嚴」作風貫徹到各項醫療業務活動中，不斷提高整體業務素質。每季度科室進行一次「三基」理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續醫學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每週不少於1小時集中學習）。

2、加強環節質量管理，保障醫療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨於合理化；規範門、急診醫療檔案書寫，完善門、急診工作制度，完善「急診綠色通道」，急救裝置整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計畫，**安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。

採取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫囑和**指導。

（3）加強和完善重症監護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交**制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執行患者入、出重症監護病房標準；重症監護病房工作人員的技術水平、人員、裝置、設施應能滿足救治工作的需要。重症監護管理努力達到《中國重症監護病房（icu）組織與管理指南》管理標準。

（4）麻醉工作程式規範，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復甦實施全程觀察等。嚴格執行《四川省綜合醫院麻醉科臨床麻醉管理規範》。

3、加強傳染病和突發公共衛生事件管理。

嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律法規，開展全員培訓，今年組織兩次突發性公共衛生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規範化。

4、加強醫技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統一標準，統一質控，保證質量。

臨床檢驗專案滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規範，出具報告必須審核。

（2）醫學影像。執行《放射診療管理規定》等有關規定，實行技術操作規範和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

醫學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規範，出具報告必須審核。環境保護與個人防護符合要求。

（3）病理。執行《臨床技術操作規範—病理分冊》，建立病理質量管理制度，病理報告及時、準確、規範，有審核制度，開展臨床隨訪。常規組織技術和特殊染色，以及實驗室生物安全符合相關技術的基本要求。

（4）臨床藥事。執行《藥品管理法》、《***品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等有關規定。藥學部門要建立「以病人為中心」的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。

制定、落實藥事質量管理規範和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、***品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續開展藥品不良反應監測和報告工作。

（5）臨床用血。執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規範》等有關規定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應症合格率≥90%，杜絕了非法採血用血。

（6）醫院感染。執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。推進醫院感染管理規章制度的落實，開展醫院感染全員教育與培訓，執行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規範、落實醫院感染的監測、診斷和報告。

手術室和中心**室的管理符合要求。醫院感染指標符合規定要求。

5、加強醫療安全管理，構建和諧醫患關係。

（1）開展全院醫療服務安全培訓，落實異常醫療情況報告制度、危重患者訪視制度及值班與交**制度等醫療安全和危機管理制度，及時預防和處理醫療風險，防範醫療安全事故。加強醫療質量關鍵環節、重點部門、重要崗位的管理。切實把危重病人管理、圍手術期管理、輸血和不良反應管理、有創診療操作程式等關鍵流程管理好。

（2）教育職工尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履告之義務，增進醫患溝通。和諧醫患關係，防範因醫療糾紛引發的****件。

（3）危險物品、特殊藥品和重要部門的安全管理規範有序，嚴防安全事故。

6、加強人才培養，積極開展新技術、新專案。

（1）舉辦醫院醫生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫務人員專業技術知識，業務技術水平。

（2）嚴格執行醫師考核制度。

（3）完善業務發展激勵機制，大力鼓勵支援依法開展新技術、新專案，持續提公升技術水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫學知識，同時認真完成好基層醫生的培訓任務和對口支援工作。

質量管理委員會

2023年1月20日