為進一步加強我院醫院感染管理質量控制工作，提公升醫院感染管理能力及水平，預防控制醫院感染，制定該實施方案。
1、成員組成
組長：高春麗
成員：許麗靜、彭紅格、王春愛、郭靖、郭春燕、樊翠芬、萬瑋、趙聖蕾、付鳳琳、楊蘭春、任源源、崔梅紅、李秀來、郭森、宋靈芝、王慧芳、李若男、黃海娜、李楠、李潔、竇煜琪、張文靜、王莉莉、林軍花、楊豔芳、王海寧
2、指導思想
以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫院感染管理規範》及《醫院消毒技術規範》要求為標準，按照我院《醫院感染管理百分制考核標準》，使我院醫院感染管理質量控制工作實現法制化、規範化管理模式。
三、實施範圍
各臨床、醫技科室以及重點部門。
四、工作目標
加強醫院感染管理質量控制工作，完成《山東省醫院感染管理控制指標》及本院醫院感染管理考核標準等要求。
五、工作內容
1、醫院感染管理會議
2、醫院感染知識培訓
3、醫院感染監測
4、一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理
5、醫療廢物管理
6、手衛生
7、醫院感染質量控制
8、指令性任務
六、工作安排
（一）醫院感染管理會議
1、醫院感染管理委員會會議：每半年一次，如遇緊急情況隨時召開；
2、多重耐藥菌聯席會議：每半年一次，如遇緊急情況隨時召開；
3、醫院感染管理質控小組會議：每月一次，如遇緊急情況隨時召開。
（二）醫院感染知識培訓
1、醫院感染管理專職人員參加一次省級以上舉辦的醫院感染控制培訓班學習，時間以上級通知為準；
2、按照醫院感染管理培訓計畫對醫務人員進行醫院感染知識培訓、考核，具體時間以通知為準，並及時完成總結分析；
3、根據醫院招聘及實習安排，對來院實習及新上崗的醫護人員進行醫院感染基本知識培訓、考核，考核合格後方可上崗，具體時間以通知為準，並及時完成總結分析；
4、對全體保潔人員進行「保潔員清潔、消毒及手衛生知識培訓」，七月份完成；
5、對醫療廢物**人員進行「醫療廢物運送知識培訓」， 現場隨時進行；
6、各科室根據本科室具體情況制定培訓計畫自行培訓，每月下科室對培訓完成情況進行檢查，並現場進行培訓效果評價，抽查1-2人筆記，由質控小組完成。
（三）醫院感染監測
1、按照醫療機構重點科室環境衛生學監測專案和監測頻率要求，對手術室（空氣、物體表面、醫務人員手）、**室、產房、口腔科、胃鏡室、檢驗科、監護室、急診搶救室、血透室的物體表面進行取樣做細菌學監測，每月一次，由科室醫院感染管理小組成員完成；
2、按照醫療機構環境衛生學監測專案和監測頻率要求，對全院科室的空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒劑進行取樣做細菌學監測，每季度一次，由科室醫院感染管理小組成員完成；
3、多重耐藥菌的監測：加強對多重耐藥菌的管理，指導臨床合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產生。檢驗科發現多重耐藥菌立即**通知感染辦及科室，感染辦立即進行監測，督促科室做好多重耐藥菌感染患者的感染控制工作，杜絕交叉感染，嚴防醫院感染暴發；
4、手術部位感染目標性監測，有手術病人即監測：上半年（疝氣）、下半年（靜脈曲張），由管床醫生填寫手術部位切口感染監測表，感染辦定期進行彙總分析；
5、按照統一標準進行全院住院患者醫院感染現患率調查，臨時抽調臨床醫生下科室調查，9月份完成；
6、認真查閱現行病歷及終末病歷，監測住院病人的醫院感染發病率，及時發現院內感染的漏報情況，每季度一次，由質控小組完成，感染辦負責彙總分析，反饋至科室。
7、抗菌藥物使用及耐藥情況監測：每季度檢驗科微生物室負責統計臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況，並作相關分析上報醫院感染管理辦公室，醫院感染管理辦公室彙總後向臨床科室發布，指導臨床醫師合理選用抗菌藥物。
8、消毒滅菌效果的監測：**室按規定對使用的壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測、化學監測、生物監測，每日滅菌前做b-d試驗，感染辦不定期督查。
（四）一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理
定期（每季度一次）到裝置科對購進一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械三證（消毒產品生產企業衛生許可證、國家衛計委頒發的消毒產品衛生許可證或衛生安全評價報表）進行審核。避免假冒偽劣產品進入臨床使用，造成醫院感染暴發流行。
（五）醫療廢物管理
監督檢查各部門醫療廢物分類、收集、運送、登記等情況，檢查結果納入百分制考核。
檢查方法：每月檢查一次，由質控小組完成。
（六）手衛生
根據衛生部《醫務人員手衛生規範》要求，加強各級醫務人員手衛生培訓、教育及宣傳，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果，增強預防醫院感染的意識，加強各科室手衛生依從性及正確率的調查及反饋，將手衛生執**況納入百分制考核。
檢查方法：每季度進行一次現場操作及提問，由質控小組完成。
（七）醫院感染質量控制
根據2023年制定的臨床科室和重點部門（**室、手術室、血透室、內鏡室、口腔科、檢驗科、監護室、產房）的「醫院感染管理質量考核標準」，每月深入科室監督、檢查，分析、、反饋、總結，督促整改，持續改進醫院感染管理質量，保障醫療安全。檢查結果納入百分制考核。
檢查方法：
1、各質控小組每月檢查一次
2、感染辦日常檢查每週至少一次
3、每月彙總一次
（八）指令性任務
完成上級主管部門及醫院下達的指令性任務。
2023年醫院感染感染管理工作計畫
5 按照 醫院感染管理辦法 要求，做好環境衛生學 消毒 滅菌效果等監測。6 醫院感染管理院須對購入的消毒器械 一次性使用醫療衛生用品進行監督管理，對醫院購入的此類用品審核相關證件影印進行儲存。7 嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則和多重耐藥菌的醫院感染預防和控制技術指南，積極參與抗菌藥物臨床應用的管理...
2023年醫院感染管理工作計畫
2016年院感辦將按照醫院工作目標，認真履行管理督導職能，努力做好醫院感染管理工作。一 加強質量控制，杜絕醫院感染暴發事件發生。1 充分發揮 醫院感染管理體系作用，特別是科室監控小組成員的作用，通過強化醫院感染診斷標準培訓，認真落實醫院感染病例報告和監測制度，堅持 早發現 早報告 早控制 原則，杜絕...
2023年醫院感染管理工作計畫
隨著現代醫學科學技術的不斷發展，醫院感染管理工作已成為醫院管理的重要組成部分，是醫療護理質量控制感染不可缺少的主要內容。為加強醫院感染管理有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，並結合我院醫院感染管理工作實際，特制訂2013年醫院感染管理工作計畫如下 一 加強醫院感染管理制度的完善，並依...