讀古醫書之感悟

2021-03-04 02:43:51 字數 4376 閱讀 8494

中醫的書籍浩如煙海,一輩子讀不完。作為乙個立志成為中醫臨床家的學生,一定要認識到讀書的重要性。治病經驗的獲得有兩個途徑,乙個是直接經驗,靠自己在臨床摸索積累;另乙個是間接經驗,靠從書本中獲得。

古人把著書立說看得很神聖,大部分流傳下來的書是比較可靠的,經驗總結也很實在;尤其是當代許多著名老中醫寫了很多經驗總結的著作和醫案醫話,這些都是學習間接經驗的寶貴源泉。

我歷來認為:對中醫而言,有時候間接經驗比直接經驗還重要,比如,在年輕時,因為參加臨床的時間短,見識少,必然有很多病從未見過,完全靠自己從頭摸索,會耽誤病情,走許多彎路。如果讀的書多,發現古今名醫有類似的**經驗,拿來運用,則可以用之彌補自己直接經驗的不足。

即使到老了,臨床經驗豐富了,也不可能所有的病都見識過,旁人的經驗永遠是值得珍惜的。這就需要讀書,不斷地讀書,不斷地吸取他人的經驗。我認為,一輩子埋頭臨床,只重視自己的經驗,或家傳的經驗,而不肯花時間多讀書,多吸取他人經驗的人,只能是乙個平庸的醫生,是決不可能成為乙個有成就的臨床家的。

當然,讀書是有訣竅的,要有計畫地讀,有選擇地讀,分階段讀。

第一,要熟讀幾本書。

任何乙個歷史悠久的國家和民族,必定有自己的文化經典,經典對於民族精神的構建,作用是巨大的。而在東西方文明的「軸心時代」誕生的中醫體系,產生了早期的所謂「四大經典」著作,即《黃帝內經》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》,經過歷史淘汰,《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》成為新的「四大經典」。這幾本書是乙個中醫臨床醫生的安身立命之本,在讀書階段,就要背誦,至少《傷寒論》、《溫病條辨》要背熟,其他要熟讀。

可以一輩子受用無窮。為什麼一定要熟讀、背誦呢?因為這幾本書解決了中醫臨床方**的問題,體現的是活的辨證論治思想,表達的是乙個體系,不是一方一法,何況《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》提供了四百餘首久經臨床考驗的、內在聯絡緊密的、療效卓著的系列方。

只有爛熟於胸,在一輩子的臨床中實踐、體會、印證,才能使自己的臨床水平得到昇華。

我學中醫是從讀《傷寒論》入手的,感到最大的收穫是其中的思維技巧,臨床方**,這是中醫臨床的靈魂。條文要記得熟,臨床才用得活。才能掌握到中醫臨床的精髓。

舉乙個最近的例子:我**乙個中年糖尿病人,用了各種西藥,血糖始終降不下來。患者表現的症狀主要是胃腸不適,胃脘飽脹,咕嚕作響,大便時乾時稀,舌苔薄黃。

我用半夏瀉心湯、調中益氣湯、烏梅丸等,先後幾個月,不見大效,血糖仍然踞高不下,但始終不敢貿然去芩連,因為考慮到黃連有降血糖的作用。幾乎黔驢技窮了,卻偶然一次切脈時,發現雖然時值夏天,但患者整條手肘都是冷的,這不正是《傷寒論》中的「四逆」證嗎?腹中咕嚕作響,即腸鳴音亢進,不正是《金匱要略》中的「水飲」證:

「水走腸間,瀝瀝有聲」嗎?舌苔薄黃只是有熱的假象。改用大劑量四逆湯合己椒藶黃丸,取效了,血糖也開始降了。

我出了一身冷汗,覺得慚愧,對不起病人,還是《傷寒論》條文不熟,自己辨證論治的功夫沒有到家,受到了干擾。

《溫病條辨》不失為《傷寒論》之後最好的體現辨證論治水平的著作。作者很聰明,會學習總結別人的長處,這就是我反覆提到的「善奪人之長」。他寫書的方法是學了《傷寒論》的,以條文加註解的方式,把溫病的全過程,從頭到尾地展示開來,把**的方藥穿插進去,使得一書在手,全域性在胸,理法方藥俱備。

他使用的一百八十多首方劑中,有幾十首方劑,為自葉天士所創制,大約只有百分之二十為自己所擬定。葉天士是醫學史上少有的傑出的臨床大家,但他**的溫病都是個案,散見於《臨證指南醫案》中,開出的方藥既無方名,又無劑量,經吳鞠通擬定方名、確定劑量之後,納入到《溫病條辨》中,如今都成為溫病名方。《溫病條辨》中的許多條文,也是直接從《臨證指南醫案》中引用的,但吳鞠通沒有刻意說明這些,引起清代後來一些醫家的非議。

在今天看來,吳鞠通確有侵犯葉天士「智財權」之嫌,但我們後人仍然要感謝他,為我們提供了乙個辨治外感病的新的模式。何況當時出書,是沒有稿費的,還要找人資助,或者自己掏腰包,並無經濟效益可圖,完全是為了實現濟世救人的目的。

然而,《溫病條辨》有缺陷,缺陷在**呢?在於作者本身是個業餘醫生,青年時期主要職業是應聘在京城抄寫《四庫全書》以謀生,一幹就是十多年,撰寫這本書的時候,他本人雖然也經歷過「京師大疫」,**過一些溫病患者,在他晚年成書的《吳鞠通醫案》中回憶起

二、三例,但他並沒有成熟的、成體系的溫病**經驗。因此《溫病條辨》的條文及其內容,遠不及《傷寒論》的靈動和內涵的豐富。溫病用三焦辨證的模式,後人以為是吳鞠通的首創,其實也是葉天士在《三時伏氣外感篇》中提出的,更早則有喻昌等人。

吳鞠通將其發展為溫病辨證論治的綱領,與衛氣營血一縱一橫,交相輝映,成為一種立體的辨證方法,原本不錯,但他卻提出溫病的發展是「始上焦,終下焦」,這就未免失之偏頗,忽略了伏氣溫病一開始就表現為下焦內熱的另一種傳變規律。又如,吳鞠通總結葉天士**溫病的經驗,並不全面,遺漏很多,有的在形成固定方劑時,概括的尚不完整,如「三仁湯」一類方,葉案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做「二仁湯」,因為幾乎不用苡仁,多用石菖蒲,而吳鞠通則加苡仁,去石菖蒲,命名為「三仁湯」,這樣一改,容易誤導,以為濕溫初起,當三焦同治,王綿之先生對這點很有看法,認為濕溫初起的重點,應當放在上焦,這是對的。葉霖、王孟英對吳氏的失誤,均有所批評。

這些失誤,大概都與吳鞠通當時的臨床經驗不足有關。但總的來說,還只能算是白璧微瑕,因為《溫病條辨》畢竟是總結了歷代醫家**溫病的理論與經驗,並且基本概括出了溫病發展的基本規律,給後世提供了**急性傳染病的一整套成熟的方藥,完成了幾乎可以與《傷寒論》六經辨證媲美的衛氣營血、三焦辨證體系。

學《黃帝內經》不必象讀《傷寒論》那樣死讀,它畢竟是理論書,不是臨床著作,我的伯父曾告誡我,四十歲以前不必讀《黃帝內經》全書,可以讀《內經知要》。《內經知要》簡明扼要,對領會中醫理論體系、開闊思維、指導臨床有好處。到年紀比較大了,臨床經驗比較多了,對社會和事物的理解能力深刻了,再讀《黃帝內經》全文,才能真正讀懂,當然,那是進入了另外一種思維境界。

第二,要備讀幾種書。

所謂「備讀」一詞,純系出自我的生造,意思是:對某些書,要完整地讀幾遍,盡量記住中間的內容,讀完還要備用,時常翻閱,一輩子參考運用。

我年輕時所備讀的綜合著作,有《醫宗金鑒》、《張氏醫通》、《臨證指南醫案》。這三本書,是號稱清初三大國手所著,臨床水平之高,有口皆碑。我的伯父說:

「中醫界流傳『執一書而治天下病』,就是指的這其中任何一本書」。

《醫宗金鑒》,是名醫吳謙於乾隆年間奉旨率四十餘位御醫所編,目標非常明確:是為培養中醫臨床人才所編寫的。理論部分只有《傷寒論》心法要訣、《金匱要略》心法要訣,然後是內、外、婦、兒、骨傷、針灸各科,緊扣臨床這個核心。

每個病一、二首方,每個方都療效顯著。這部具有「皇家氣派」的大著作,完全不講深奧的理論,以歌訣的形式寫成,通俗易懂,易於記誦。流傳極廣,過去很多中醫學徒就是靠讀誦這本書,打下了一生的臨床基礎。

《張氏醫通》,是名醫張石頑所著,參編的也有二十餘人。這本書的特點是對每個病的源流及歷代治法,都有介紹,辨證非常詳細精確,**的方法豐富詳盡。例如,痺症一病,詳細到手指疼痛、腳跟疼痛、均有治法。

作為臨床參考,價值很高,但是不好記誦。

《臨證指南醫案》,雖然是葉天士個人的醫案記錄,但他學貫古今,攝納百家,浸融臨床半個世紀以上,治病經驗之豐,是無人能及的。不斷閱讀,反覆揣摩,對自身臨床水平的提高,大有助益,只是難讀,不易體會到其中的妙處。近年來,北京中醫藥大學的陳克正先生撰寫了《葉天士臨證全書》,將葉氏所有的醫案,按照疾病分類,將每個病案所用的方藥,全部確定劑量,冠以方名,附以作者本人的方解,給我們學習葉天士的臨床經驗帶來了很大的方便。

此外,人民衛生出版社的《專科專病名醫臨證全書》、中國中醫藥出版社的《古今名醫臨證金鑑》、上海科技出版社的《實用中醫內科學》,均堪稱集現代名醫臨床經驗之大成的著作,在中醫界影響很大。每一家出版者社通過自己的這個「品牌」,匯集了當代大批著名中醫專家的學術觀點和臨床心得,篇幅之巨集,體例之全,內容之豐,選方之精,均是前所未有的,既能全面反映古今醫家的成就,又能吸收現代研究的成果,代表了當代名醫的真實水平。毫無疑問,其整體水平遠遠超過了清初國醫的「三大名著」。

這是我近年來備讀的新「三大名著」。

讀好用好以上這幾種書,恐怕要花一輩子了功夫,但遇到疑難病,從中確實能夠借鑑古今名醫的經驗,找到解決的方法,如果誓願成為乙個中醫臨床家,這種付出,是值得的。

單科著作以及小冊子,有《醫學衷中參西錄》、《傅青主女科》、《辨證奇聞》、《外科正宗》、《針灸大成》、《審視瑤涵》、《醫林改錯》、《醫學心悟》、《驗方新編》、《串雅》等。一定要讀原著,才能體會到其中細微之處。

我用的很多單方、驗方,都是來自《驗方新編》,我很重視江湖醫生、民間醫生的經驗,很大一部分原因,是受到《串雅》的影響。我****疾病的主要依託,是《傅青主女科》。讀傅氏對**病的論述,見其處處標新立異,與傳統的觀點唱反調,鄙夷者說其文字俗,讚賞者說其文字雅;考察他所創制的方劑,卻大部分出自四物湯、逍遙散、理中湯三方的變局,看不出有什麼離奇之處。

但為什麼此人會有「**聖手」之稱?為什麼其書能享譽臨床三百餘年而不衰?只有仔細領會,才能發覺,原來此書:

方不奇而立意奇,藥不奇而用量奇;其方大多以滋補肝、脾、腎為主,兼以疏肝,非常符合婦女的生理、病理機制,因而在臨床上效如桴鼓。他的方子用得活,不僅能**大部分**疾病,而且對許多內科病都有療效。另外,有題名為陳士鐸著的《辨證奇聞》,寫作手法和遣方用藥的特點均與《傅青主女科》相同,臨床價值很高,值得進一步深入研究。

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