危險化學品經營
許可證申請表
申請企業
經辦人填表日期
發證機關：四川省安全生產監督管理局
二○○ 年月日
申請危險化學品經營許可證的單位應提交下列材料(1式5份和電子版1份):
1、《危險化學品經營許可證申請表》;
2、經營單位法定代表人身份證影印件;
3、具有資質的安全評價單位出具的安全評價報告;
4、經營和儲存場所、設施、建築物消防安全驗收檔案的影印件;
5、經營和儲存場所、設施產權或租賃證明檔案影印件；
6、劇毒化學品安全管理制度;
7、危險化學品事故應急救援預案；
8、經銷品名詳細表；
9、法律法規規定的其他材料。
危險化學品經營許可證申請表填寫說明
一、本表用鋼筆、簽字筆填寫(切勿草書)或用印表機列印。
二、本表中的「名稱」、「位址」、「**」和「信箱」欄目填寫全稱。
三、本表中的「企業型別」是指內資企業(國有企業、集體企業、股份合作企業、聯營企業、有限責任公司、股份****、私營企業、其他企業);港、澳、台商投資企業(合資經營企業[港或澳、台資];合作經營企業[港或澳、台資];港、澳、台商獨資經營企業;港、澳、台商投資股份****)、外商投資企業(中外合資經營企業、中外合作經營企業、外資企業、外商投資股份****)。同時,如果是分公司、子公司或辦事處,請在「公司類別」中□上劃「√」。
四、本表中的「非企業型別」、「經濟性質」、「經營場所和儲存設施的產權」、「經營方式「」等欄目分別在□上劃「√」,兼有者兼劃「√」。
五、本表中的「企業屬性」欄目,應當填寫**管理企業、省(自治區、直轄市)屬企業、其他隸屬企業。
六、本表中的「登記機關」欄目,應當填寫經營單位所在地的營業執照的發證機關。
七、本表中的「劇毒化學品」、「其他危險化學品」和「易制毒化學品」應當填寫經營的品名。
申請經營危險化學品品名
縣（市、區）安監部門初審意見
一、經營單位是否具備以下基本條件:
1、經營和儲存場所、設施、建築物符合gbj16標準和《**危險品場所安全規定》、《倉庫防火安全管理規則》等規定
2、經營和儲存場所、設施、建築物經公安消防機構驗收合格
3、經營條件、儲存條件符合gb18265和gb15603的規定
4、企業法定代表人和主管人員經過省級專業培訓並取得合格證書
5、企業業務人員經過市(州)級專業培訓並取得合格證書
6、有健全的安全管理制度
7、劇毒化學品安全管理制度
8、有危險化學品事故應急救援預案
9、法律、法規規定的其他材料
二、經營單位是否提交下列材料:
1、《危險化學品經營許可證申請表
2、企業法定代表人身份證影印件
3、安全評價單位出具的安全評價報告
4、經營和儲存場所、設施、建築物消防安全驗收檔案的影印件
5、經營和儲存場所、設施產權或租賃證明檔案影印件
6、經營易制毒化學品的批准檔案影印件
7、經營成品油、液化石油氣或液化天然氣的批准檔案影印件
8、企業法定代表人、從業人員取得的四川省安全生產監督管理局頒發的《危險化學品經營(儲存)單位從業人員培訓合格證》原件(初審後退還)和影印件
9、劇毒化學品經營措施、銷售記錄及儲存期限預案
10、安全管理制度
11、危險化學品事故應急救援預案
12、經銷品名詳表
初審人員簽名初審股(科)負責人簽名:
三、現場核查情況:
1、零售經營單位經營場所是否符合gb18265的規定
2、零售經營的備貨庫房是否符合gb18265的規定
3、加油站、加氣站的設計是否符合gb50156—2002的規定
4、批發經營單位是否具備縣及縣以上公安消防部門批准的專用危險化學品倉庫(自有或租用) □
5、企業法定代表人專業培訓合格證書編號從業人員專業培訓合格證書編號是否與主管部門檔案資料一致
現場核查人員簽名:
四、縣(市、區)安監部門初審意見:
同意申請甲種經營許可證口乙種經營許可證口
單位蓋章
年月日初審人員簽名初審股（科）負責人簽名單位主管領導簽名
市安監部門複審意見
一、 初審機關的初審意見是事符合《條例》和國家有關《標準》的規定？
二、 同意申請乙種經營許可證□ 乙種經營許可證□
單位蓋章
年月日複審人員簽名複審科室負責人簽名單位主管領導簽名：
乙種經營許可證編號：
有效期： 年月日至年月日
省級發證機關審批意見
經營單位是否符合《四川省危險化學品經營許可監督管理辦法》的規定？
單位蓋章
年月日審核人簽名審核處（室）負責人簽名單位主管領導簽名：
甲種經營許可證編號：
有效期： 年月日至年月日
危險化學品經營許可證申請表
編號 危險化學品經營 許可證申請表 申請單位 經辦人填表日期 發證機關 四川省安全生產監督管理局 二00 年月日 申請危險化學品經營許可證的企業應提交下列材料 一式四份和電子版乙份 1 危險化學品經營許可證申請表 2 企業法定代表人身份證影印件 3 具有資質的安全評價單位出具的安全評價報告 4 經營...
危險化學品經營許可證換證申請表及樣本
編號 津安經 字 危險化學品經營 許可證申請表 申請企業 天津市 商貿 經辦人填表日期 2010 天津市安全生產監督管理局制 危險化學品經營許可證申請表填寫說明 一 用鋼筆 簽字筆填寫 切勿草書 或用印表機列印，同時要製作電子文件。二 本表封面上的 編號 由發證機關編寫。三 本表中的 名稱 位址 和...
危險化學品經營許可證申請書
編號 危險化學品經營 許可證申請表 申請企業 經辦人填表日期 發證機關名稱 制 危險化學品經營許可證申請表填寫說明 一 本表用鋼筆 簽字筆填寫 切勿草書 或用印表機列印 同時要製作電子文件。二 本表封面上的 編號 由發證機關編寫。三 本表中的 名稱 位址 和 信箱 欄目填寫全稱。四 本表中的 企業型...