單位編號
1．工作負責人（監護人班組
2．工作班人員（不包括工作負責人）
共人3．電力電纜雙重名稱
4．工作任務
5．計畫工作時間
自年月日時分
至年月日時分
6．安全措施 （必要時可附頁繪圖說明）
工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分
7．確認本工作票1～6項
工作負責人簽名
8．補充安全措施
工作負責人簽名
9．工作許可：
（1） **路上的電纜工作：
工作許可人用方式許可
自年月日時分起開始工作
工作負責人簽名
（2） 在變電站或發電廠內的電纜工作：
安全措施項所列措施中變配電站/發電廠）部分已執行完畢工作許可時間年月日時分。
工作許可人簽名工作負責人簽名
10．確認工作負責人布置的工作任務和安全措施工作班組人員簽名：
11．每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）12．工作票延期
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分工作許可人簽名年月日時分13．工作負責人變動
原工作負責人離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人簽名年月日時分
14．工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）工作負責人簽名
15．工作終結：
（1）**路上的電纜工作：
工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結；所裝的工作接地線共副已全部拆除，於年月日時分工作負責人向工作許可人用方式匯報。
工作負責人簽名
（2）在變配電站或發電廠內的電纜工作：
在變配電站/發電廠）工作於年月日時分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。
工作負責人簽名工作許可人簽名
16．工作票終結
臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復；未拆除或拉開的接地線編號等共組、接地刀閘共副（臺），已匯報排程。
工作許可人簽名
17．備註
（1）指定專責監護人負責監護
地點及具體工作
（2）其他事項
電力電纜第一種工作票
單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.電力電纜雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 6.確認本工作票1至5項工作負責人簽名 7.補充安全措施 工作負責人...
電力電纜第一種工作票
單位編號 1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員 不包括工作負責人 共人3 電力電纜雙重名稱 4 工作任務 5 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6 安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名 簽發日期年月日時分 7 確認本工作票1 6項 工作負責人簽名 8 補充安全措施 工作負責...
電力電纜第一種工作票
乾西第一風電場電力電纜第一種工作票 單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.電力電纜雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 6.確認本工作票1至5項工作負責...