單位編號
1、工作負責人（監護人班組
2、工作班人員（不包括工作負責人）
共人3、電力電纜雙重名稱
4、工作任務
5、計畫工作時間
自年月日時分
至年月日時分
6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）`
工作票簽發人簽名
簽發日期年月日時分
7、確認本工作票1~6項
工作負責人簽名
8、補充安全措施
工作負責人簽名
9、工作許可
（1）**路上的電纜工作：
工作許可人用方式許可
自年月日時分起開始工作
工作負責人簽名
（2）在變電站或發電廠內的電纜工作：
安全措施項所列措施中變、配電站/發電廠）部分已執行完畢工作許可時間年月日時分
工作許可人簽名工作負責人簽名
10、確認工作負責人布置的工作任務和安全措施
工作班組人員簽名：
11、每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）
12、工作票延期
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分
工作許可人簽名年月日時分
13、工作負責人變動
原工作負責人離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人年月日時分
14、工作人員變動（變動人員姓名、日期及時間）
工作負責人簽名
15、工作終結
（1）**路上的電纜工作：
工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結；所裝的工作接地線共副已全部拆除，於年月日時分工作負責人向工作許可人用方式匯報。
工作負責人簽名
（2）在變、配電站或發電廠內的電纜工作：
在變、配電站/發電廠）工作於年月日時分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。
工作負責人簽名工作許可人簽名
16、工作票終結
臨時遮攔、標示牌已拆除，常設遮攔已恢復；
未拆除或拉開的接地線編號等共組、接地刀閘共副（臺），已匯報排程。
工作許可人簽名
17、備註
（1）指定專責監護人負責監護地點及具體工作）
（2）其他事項
變電站二級動火工作票
單位（車間編號
1、動火工作負責人班組
2、動火執行人
3動火地點及裝置名稱
4、動火工作內容（必要時可附頁繪圖說明）
5、動火方式可填寫焊接、切割、打磨、電鑽、使用噴燈等。
6、申請動火時間
自年月日時分至年月日時分
7、（裝置管理方）應採取的安全措施
8、（動火作業方）應採取的安全措施
動火工作票簽發人簽名
簽發時間年月日時分
消防人員簽名安監人員簽名
分管生產的領導或技術負責人（總工程師）簽名
9、確認上述安全措施已全部執行
動火工作負責人簽名執行許可人簽名
許可時間年月日時分
10、應配備的消防設施和採取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性，易爆氣體含量或粉塵濃度測定合格。
（動火作業方）消防監護人簽名
（動火作業方）安監人員簽名
動火工作負責人簽名動火執行人簽名
許可動火時間年月日時分
11、動火工作終結
動火工作於年月日時分結束，材料、工具已清理完畢，現場確無殘留火種，參與現場動火工作的有關人員已全部撤離，動火工作已結束。
動火執行人簽名動火作業方）
消防監護人簽名
動火工作負責人簽名執行許可人簽名
12、備註
（1）對應的檢修工作票編號（如無，填寫「無
（2）其他事項
電力電纜第一種工作票
單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.電力電纜雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 6.確認本工作票1至5項工作負責人簽名 7.補充安全措施 工作負責人...
電力電纜第一種工作票
乾西第一風電場電力電纜第一種工作票 單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.電力電纜雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 6.確認本工作票1至5項工作負責...
3電力電纜第一種工作票
附錄4 電力電纜第一種工作票 單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.電力電纜雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 7.確認本工作票1 6項工作負責人簽名 ...