手術室創「二甲」醫院第二次巡查反饋及整改措施
（1）、無對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。
整改措施：已制定麻醉醫師執業能力評價和再授權制
度，但無定期對麻醉醫師執業能力評價和再授權的檔案資料，需醫務科盡快完善我科對麻醉醫師執業能力評價和再授權的檔案資料。
（2）、由於人員少，麻醉醫生不能定期接受繼續教育知識更新。
整改措施：需院方盡快增加麻醉醫生，定期接受繼續教
育知識更新。
（3）、手術麻醉人員配置不合理，麻醉醫生太少，學科帶頭人不是高階以上專業技術職稱。醫臺比，護台比均達不到要求。
整改措施：需院方外聘高階職稱學科帶頭人及增加麻醉醫生及手術室護理人員。
（4）、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度，但職能部門未履行職責定期檢查、分析、反饋和整改措施。
整改措施：需醫務科履行職責對患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度的定期檢查、分析、反饋和整改措施。
（5）、科內無對變更麻醉方案的病例進行回顧總結分析，職能部門未履行職責定期檢查、分析、反饋、進行整改。
整改措施：我科於9月18日起已開展科內對變更麻醉方案的病例進行回顧總結分析，但須醫務科對變更麻醉方案的病例進行定期檢查、分析、反饋、整改措施。
（6）、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上能得到充分體現，但職能部門未履行職責定期檢查、分析、反饋、進行整改。
整改措施：需醫務科對麻醉的全過程在病歷/麻醉單的定期檢查、分析、反饋、進行整改。
（7）、無麻醉過程中的意外與併發症處理規範。
整改措施：已制定麻醉過程中的意外與併發症處理規範。
（8）、全身麻醉患者復甦的監護結果和處理均有記錄，但無科內定期自查分析整改記錄，且職能部門未履行職責定期檢查、分析、反饋、進行整改。
整改措施：已建立對全身麻醉患者復甦的監護結果和處理的定期自查分析整改記錄，但需醫務科對其進行定期檢查、分析、反饋、進行整改。
（9）、未建立術後、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛**管理的規範與流程。
整改措施：需醫院增加麻醉醫師盡快建立術後、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛**管理。
（10）、未開展自體輸血。
整改措施：需院辦及裝置科購置自體輸血機。
（11）、科室堅持開展質量與安全管理，但職能部門未履行職責定期檢查、分析、反饋、進行整改。
整改措施：需醫務科對我科質量與安全管理進行定期檢查、分析、反饋、進行整改。
（12）、未對質量與安全管理培訓重點內容進行考核。
整改措施：已進行對質量與安全管理培訓重點內容進行
考核。（13）、未對麻醉與鎮痛質量進行分析總結，針對存在的問題採取整改措施。
整改措施：已於9月起對麻醉與鎮痛質量進行分析總結，針對存在的問題採取整改措施。
（14）、未建立麻醉與鎮痛質量管理資料庫。
整改措施：正在建立麻醉與鎮痛質量管理資料庫（於10
月完成）。
2023年9月24日
麻醉科應急預案
麻醉技術事故預防及處置預案 1 預防 1 加強科室管理及質量控制 組織全科人員認真學習 醫療事故處理條例 等衛生行政法規。嚴格執行 麻醉科工作制度和流程 及各種麻醉操作常規。品 麻醉劑 監護儀及麻醉記錄單由專人管理。加強對醫務人員的管理，定期業務及操作技能指導，在日常醫療工作中應遵循主麻醉醫師負責制...
對麻醉科的檢查反饋改進措施
麻醉科查反饋及整改措施 麻醉科檢查情況及整改措施 1 無對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。整改措施 已制定麻醉醫師執業能力評價和再授權制 度，但無定期對麻醉醫師執業能力評價和再授權的檔案資料，需醫務科盡快完善我科對麻醉醫師執業能力評價和再授權的檔案資料。2 由於人員少，麻醉醫生不能定期接受繼...
麻醉科質控制度
麻醉科每日質控制度具體內容 1 每天安排質控員班 2 質控員不具體實施麻醉 3 質控員負責檢查各級各類人員是否按照規章制度，工作流程實施各項工作4 質控員認真檢查各級各類人員的各項工作，做好質控記錄及質控交 工作，次日晨會通報前一天質控檢查情況 5 科主任每月必須組織人員檢查各級各類的工作質量，進行...