利尿藥的分類
利尿藥是作用於腎臟，增加電解質和水排洩，使尿量增多的藥物。按其效能和作用部位分為三類。
1．高效利尿藥：主要作用於髓袢公升支粗段髓質部和皮質部，如呋塞公尺、布美他尼、依他尼酸等。該藥能特異性地與c1-競爭k+
-na+
-cl-共同轉運載體蛋白的cl-
結合部位。高效利尿藥使k＋的排洩增加，cl-的排出量超過na＋。主要經近曲小管有機酸分泌機制分泌，隨尿以原形排出。
呋塞公尺能降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質內血流分布；還可降低充血性心衰患者左室充盈壓，減輕肺淤血。其不良反應有:①代謝性鹼中毒;②脫水與電解質紊亂，表現為低血容量、低血鉀、低血鈉和低氯鹼血症等。
③其他潛在不良反應包括耳毒性（尤其貓用高劑量注射）、大劑量可出現胃腸道擾亂和血液學擾亂。
2．中效利尿藥：主要作用於遠曲小管近端；如噻嗪類、氯肽酮等。噻嗪類是廣泛應用的一類口服利尿藥和降壓藥。
氯噻酮雖無噻嗪環結構，但其藥理作用與噻嗪類相似。藥理作用為：①利尿作用。抑
制遠曲小管近端k+-na+-cl-共同轉運載體。②抗尿崩症作用。主要與抑制磷酸二酯酶的作
用有關；還因增加nacl的排出，造成負鹽平衡，導致血漿滲透壓的降低，減輕口渴感和減少飲水量。③降壓作用。其不良反應表現為：
①電解質紊亂。②瀦留現象，如高尿酸血症、高鈣血症。③代謝變化與其抑制胰島素的分泌或抑制肝臟磷酸二酯酶的作用有關，如高血糖、高脂血症。
④其他，如溶血性貧血、血小板減少、急性胰腺炎等。
3．低效利尿藥：主要作用於遠曲小管和集合管，如螺內酯、氨苯喋啶、阿公尺洛利等，以及作用於近曲小管的利尿藥，如乙醯唑胺等。
螺內酯的化學結構與醛固酮相似。螺內酯與醛固酮競爭醛固酮受體，阻礙蛋白質的合成，抑制na+—k+交換，減少na+的再吸收和k+的分泌，表現出排na+、留k+作用。其不良反應較輕，可引起頭痛、困倦與精神紊亂等。
有性激素樣***，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，婦女多毛症等。
氨苯蝶啶及阿公尺洛利阻滯管腔na+通道而減少na+的再吸收。長期服用可致高鉀血症。利尿藥的臨床應用：
①消除水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、急性肺水腫及腦水腫。②慢性心功能不全的**。
③高血壓的**。④加速某些毒物的排洩。⑤尿崩症。
⑥特發性高尿鈣血症和鈣結石。⑦高鈣血症。
利尿劑的使用方法
袢利尿劑的使用方法：常用的袢利尿劑為呋塞公尺、托拉塞公尺及布美他尼，它們的等效劑量是40mg、20mg、1mg。急性失代償性心力衰竭患者常呈現消化道血流灌注不足或（和）淤血，會影響口服藥物吸收，所以此時袢利尿劑均應從靜脈給藥。
現在臨床上仍有不少醫師在採用「彈丸」式方法給藥，即將較大量袢利尿劑一次性加入輸液小壺較快滴注，其實這會較弱袢利尿劑的利尿療效。因為袢利尿劑的半衰期很短（布美他尼約1小時，呋塞公尺約2小時，托拉塞公尺也僅3～4小時），在「彈丸」式給藥的間期，髓袢區域性利尿劑濃度達不到利尿閾值，而且髓袢還會出現鈉重吸收「反跳」，即鈉重吸收顯著增強，致成「利尿後鈉瀦留」，減低利尿效果。所以現在多主張將袢利尿劑溶解至葡萄糖液中，用輸液幫浦持續緩慢幫浦注，不過為使髓袢中的利尿劑濃度能較快達到利尿閾值，幫浦注前仍應給一次負荷量。
以呋塞公尺為例，首先從小壺一次性滴入20～40mg，然後將餘量溶於葡萄糖液中以幫浦輸注，速度約為5～40mg/h，頭6小時用量一般不超過80mg,全日總量不超過200mg。
袢利尿劑的最大用量：利尿劑的劑量-效應曲線呈s形，因此存在乙個最大用量，超過此量不但不能獲得更多利尿效應，反可能出現毒性***。研究表明，正常人單次靜脈注射呋塞公尺40mg即能達到最大排鈉利尿效應（在4小時內排鈉200～250mmol及排尿3～4l）。
急性失代償性心力衰竭時，袢利尿劑的劑量-效應曲線右移，需要更大藥量才能達到利尿閾值，產生利尿效果，此時單次劑量可增至200mg，但不宜再超過此量。其它袢利尿劑劑量可按等效劑量類推。
利尿劑的聯合應用：現在很提倡袢利尿劑與作用於遠端腎單位的口服利尿劑聯合應用，後者包括作用於遠端腎小管的噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）及其相關製劑（如美托拉宗），以及作用於皮質集合管的保鉀利尿劑（如阿公尺洛利及螺內酯，在腎功能明顯受損時這類藥要慎用，以免誘發高鉀血症）。這是因為長時間地應用袢利尿劑，遠端腎小管及集合管對鈉離子(na+)的重吸收會顯著地代償性增強，導致袢利尿劑效果下降，所以需輔以作用於遠端腎單位的藥物抑制na+重吸收，來明顯增強利尿效果
呋塞公尺（襻利尿劑）
降低腎濃縮、稀釋功能；
利尿作用強大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適用於中重度
心衰(hf）。可擴張靜脈減輕心臟前後負荷。可減少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（lv）充盈壓，這一作用常出現在利尿作用之前，速尿可促進血管擴張劑前列腺素e(pge)釋放，屬「高限」利尿藥，劑量與效應呈線性關係，利尿效果隨劑量加大而增強。
腎功不全時首選。除非腎功嚴重受損(腎小球濾過率ccr<5ml/min)一般均能
保持其利尿效果，在腎病症候群(ns)或腎功能衰竭時應適當加大劑量或增加給藥次數
襻利尿劑所有快速血流動力學作用在慢性心衰(chf)患者中減弱。襻利尿劑必
須經近曲小管分泌到管腔內後才能在亨利氏環發揮利尿作用。幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉運功能下降，腎小管排泌利劑量的功能下降，在心衰患者中利尿劑峰濃度降低，到達峰濃度的時間延長，因此必須提高襻利尿劑的劑量
使用注意事項
1腸道外用藥宜靜脈給藥、不主張肌內注射。常規劑量靜脈注射時間應超過1～2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg。靜脈用藥劑量的1／2時即可達到同樣療效
2本藥為加鹼製成的鈉鹽注射液，鹼性較高，故靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋
3少尿或無尿患者應用最大劑量後24小時仍無效時應停藥
4 孕婦及哺乳期婦女用藥，本藥可經乳汁分泌，哺乳期婦女應慎用，本藥可通過胎盤屏障，孕婦尤其是妊娠前3個月應盡量避免應用。
5非甾體類消炎鎮痛藥能降低本藥的利尿作用，腎損害機會也增加，這與前者抑制前列腺素合成，減少腎血流量有關
6與兩性黴素、頭孢黴素、氨基糖苷類等抗生素合用，腎毒性和耳毒性增加，尤其是原有腎損害時，與鋰合用腎毒性明顯增加，應盡量避免。
7與抗組胺藥物合用時耳毒性增加，易出現耳鳴、頭暈、眩暈.
托拉塞公尺
高效，利尿效果是呋塞公尺的2-4倍
長效，半衰期比呋塞公尺長，既具有噻嗪類利尿劑作用時問長的特點，又具有
高效利尿作用，既可用於**嚴重水腫類病症，又適合於原發性高血壓的長期**
口服生物利用度(80-90%)高於呋塞公尺(40-50%)。口服和非腸道給藥療效幾乎相
同 對近曲小管的碳酸酐酶無抑制作用，排出鹼性尿。 極少出現「利尿抵抗」現象
使用注意事項
1常見不良反應有頭痛﹑眩暈﹑疲乏﹑食慾減退﹑肌肉痙攣﹑噁心嘔吐﹑高血糖﹑高尿酸血症﹑便泌和腹瀉，個別患者可出現**過敏，偶見搔癢﹑皮診﹑光敏反應﹑罕見口幹﹑肢體感覺異常﹑視覺障礙
2一般初始劑量為5mg或10mg，每日一次，緩慢靜脈注射，也可以用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋後進行靜脈輸注，如療效不滿意可增加劑量至20mg，每日一次，每日最大劑量40mg。
3腎功能衰竭無尿患者禁用。
4肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用。
5.對本品或磺醯脲類過敏患者禁用。
6低血壓、低血容量、低鉀或低鈉血症患者禁用。
7.嚴重排尿困難（如前列腺肥大）患者禁用本品
8本品與醛固酮拮抗劑或與保鉀藥物一起使用可防止低鉀血症和代謝性鹼中毒
9本品必須緩慢靜脈注射，本品不應與其他藥物混合後靜脈注射，但可根據需要用生理鹽水或.%葡萄糖溶液稀釋
10不推薦懷孕期和哺乳期的婦女使用本品
11非甾體類抗炎藥(如消炎痛)和丙磺舒可降低本品的利尿和降壓作用
布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒的特點，利尿作用為呋塞公尺20～40倍對水和電解質排洩的作用基本同呋塞公尺，排鉀作用小於呋塞公尺腎功能衰竭時，本品的利尿作用的減弱程度遠低於呋塞公尺
氫氯噻嗪（噻嗪類利尿劑）
只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能
利尿強度中等、持久，適用於輕、中度充血性心力衰竭、老年性高血壓（主
張小劑量應用）
屬「低限」利尿藥，超過通常劑量範圍，並不增加利尿效果。如氫氯噻嗪
l00mg/d已達最大效應，劑量一效應曲線已達平台期，再增量無效應增加在腎功不全肌酐scr>180umol/l或腎小球濾過率ccr(gfr)<30ml/min時利
尿效差。嚴重腎臟不全時禁用對尿酸排洩具有雙向性
利尿藥是通過促進體內的電解質和水分的排出，而增加尿量的一大類藥物，用於**水腫性疾病（如肝硬化腹水、心力衰竭、腎病症候群）、高血壓等疾病，其中口服較常用的有氫氯噻嗪、螺內酯、氨苯喋啶、吲達帕胺（壽比山）等。利尿藥的作用部位、作用機理、效能強弱各不相同，合理使用需根據每位患者的具體情況個體化給藥。
■應從小劑量開始服用：
除**急症外，多數利尿藥首次服用通常從最小有效劑量開始，逐步加至**量，以減少電解質紊亂等不良反應的發生。
■應在每天早晨口服：
大多數利尿藥為每天口服一次，應當安排在早晨口服。一方面由於藥物口服後1-2小時發揮療效，6-12小時達到高峰，持續時間約16-18小時。患者早晨服藥後白天尿量增加方便排洩，夜間藥效消失利於睡眠。
另一方面與服用每日一次的降壓藥相同，因人體血壓每天的高峰期在白天，而利尿藥一般都有降壓作用，早晨服藥既利於發揮降壓療效，又可防止夜間血壓過低。人在睡眠時，血液流動緩慢，晚上服用利尿劑會使血黏度增高，容易誘發心腦血管疾病。另外利尿劑可使夜間小便增多，影響睡眠，所以夜晚不宜服用利尿劑。
■宜在飯後服用：
多數利尿藥可引起消化道反應，如噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振等。飯後或進食時服用不僅可減少胃腸道反應，還利於提高藥物的生物利用度。
■長期服用不宜突然停服：
口服利尿藥**慢性疾病有時需長期服用，小劑量的利尿藥與降壓藥合用**高血壓病也需要長期口服。患者在停藥時應逐漸減量，突然停服不僅可能使疾病「反跳」，還可能引起鈉、氯及水的瀦留。
利尿劑在腎病症候群中的運用
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