論聚散運動與檢查
摘要：聚散運動是人眼乙個重要的視覺功能。聚散運動、調節和瞳孔反應被統稱為距離感知三聯動。
傳統的理論中，認為調節與聚散運動有著非常密切的關係。近用斜位檢查，被認為是檢查集合異常的手段，被直接用於ac/a值的計算中。本文將以四項聚散運動為基礎，重點討論近用斜位與集合異常之間是否存在關聯，以及斜視與聚散運動之間的關係。
一．概述
在這裡先熟悉一下這兩個詞，異向運動及近用斜位檢查。
顧名思義異向就是指方向不同，異向運動實際上就是指眼球向相反的方向運動的方式。保證融像的眼球運動方式有兩種，同向運動和異向運動。在跟蹤遠距離目標時，雙眼會向相同的方向轉動稱為同向運動。
而為了保持對不同距離目標的融像，就會產生異向運動。當目標由遠向近移動時，雙眼會同時向內轉動，產生集合。而當目標由近向遠移動時，眼球會向外展開，被稱之為散開。
集合與散開就是異向運動。
那麼到底什麼是近用斜位呢？通過前面對異向運動的回顧，可以知道在觀察近用目標時，雙眼會產生向內的轉動以保持正常的近融像，這一運動被稱之為集合。為了保持正常的近融像，集合運動的結果必須使雙眼視軸的焦點能夠與目標物重合。
反之，就被傳統理論稱之為近用斜位。
但是，近用斜位的說法是否真正的合理呢？到底應該使用近用斜位呢，還是應該使用異向運動異常更為合理和貼切呢？本文中將從各個角度來闡述不同於傳統理論的觀點。
1. 雙眼的生理結構
圖1為雙眼眶的解剖示意圖，從圖中看到，人眼眶軸大致外展25°。然而如果人眼也與眼眶保持這樣的方向，那麼人人都將成為外斜視。為了抵消解剖上的外展，必須產生一定的集合量，才能實現對遠目標的雙眼單視。
從圖上可以看出，這個集合量為：眼眶軸與眼軸的夾角大致是22.5°，眼眶軸與視軸的夾角大致是25°。
兩個夾角的不同是由於黃斑中心不在眼球的正後極部，而是在正後極部的顳側。也就是說視軸和眼軸的夾角大概為2.5°。
這個集合角可以稱之為生理性眼位。這一集合角的多少就成為斜視的主要致因。而遠用斜位檢查所測量的卻恰恰就是這個生理性的集合角度是否正常。
由此可見，斜視的形成與先天因素有著密切的關聯。
2. 距離感知三聯動與集合反應
為了能夠更加準確的闡述後面的觀點，這裡還要來了解一下眼睛的三聯動。
人眼之所以能夠精確的跟蹤不同距離的目標，且始終保持清晰的狀態，是與
圖1 雙眼眶的解剖與張力性集合
眼睛的距離感知三聯動有著密切的關係。首先，在觀察不同距離目標的時候，雙眼會產生調節，以保證目標在各個單眼的成像清晰，由遠至近時為調節增加，由近致遠為調節降低。其次，為了保證不同距離的目標能夠正常融像，雙眼會產生異向運動，由遠至近時為集合運動，由近致遠時為散開運動。
最後，為了彌補調節導致的屈光缺陷，瞳孔的大小會依據目標的距離產生大小的改變，由遠至近時瞳孔縮小，由近至遠時瞳孔散大。距離感知三聯動之間有著密切的聯絡。例如，調節反應會導致異向運動和瞳孔反應。
而利用集合也會導致調節和瞳孔反應。在傳統的理論之中認為，產生1d的調節就會產生1個公尺角的集合，但是實際上調節和集合之間並不一定有著這樣緊密的聯絡。就是說，產生1d的調節不一定就能產生1個公尺角的集合，相反，產生1個公尺角的集合不一定就能產生1d的調節。
人雙眼所產生的聚散度與某一瞳距在觀察某一距離目標所需要的聚散需求有關。在觀察同一距離的目標時，瞳距越大所需要的集合需求就越大。同乙個人在觀察不同距離目標時，距離越近，所需要的集合需求就越大。
見表1，表中為不同瞳距，觀察不同近距離目標時所需的集合需求，單位為稜鏡度。計算時，眼球的轉動中心以角膜後13mm為準。
表1 瞳距、注視距與集合需求的關係
二. 集合反應的分類
實際上全部的聚散由四種聚散組成，分別為張力性聚散：是指雙眼從生理靜息時的視軸位置與眼眶軸之間的夾角。調節性聚散：
就是由於調節反應引起的聚散。融像性聚散：是指對視網膜分離的像的反應而產生的雙眼異向運動。
距離感知性聚散：又被稱之為自主性聚散和心理性聚散，是由於物體距離原因引起的反應性聚散。這樣就不難看出，實際上調節性聚散只是全部聚散的乙個部分。
有人認為，距離感知性聚散是調節性聚散的乙個部分。但是，為什麼60歲以上的老年人已經調節完全喪失了，在正透鏡的輔助下依然能夠保持這正常的近融像呢？如果要說這是完全由於融像性聚散引起的，那麼乙個小小的實驗就可以證實這樣的觀點可能存在偏差。
1. 實驗論證：
現在再通過幾個小小的實驗來了解一下聚散運動過程中的一些現象。以下的實驗在屈光狀態完全精確的矯正狀態之下，且無雙眼視機能障礙。
（1）實驗一：這個實驗可以選擇60歲以上的老年人為物件，直接進行實驗，也可以選擇年輕人為物件，實驗物件的遠用斜位檢查為正常或在摩根正常值範圍之內，年輕人採用睫狀肌麻痺或以高度數正透鏡放鬆調節後進行實驗。實驗方法是遮蓋任意乙隻單眼，同時將乙個目標由遠至近移動，結果發現被遮蓋眼向內發生偏轉。
如果距離感知性聚散屬於調節性聚散的乙個部分的話，當調節下降為零之後，或調節被放鬆之後，只有融像性聚散起作用，那麼我們在遮蓋單眼的情況下，改變目標的距離，又不應該產生融像性聚散反應。但是結果卻正好相反，聚散反應依然存在，因此可以推斷，當調節性聚散與融像性聚散被破壞後依然能夠產生雙眼聚散，這是由於距離感知性聚散在起作用。
這個實驗說明，在調節與近融像都被破壞的情況下，依然能夠發生集合反應，這是由於對距離的感知能力是最直接和最簡單的，因此當距離改變時，距離感知性集合也就隨之產生，這是一種最簡單的集合反應。目標的距離由遠至近，集合增加。而當目標的距離由近至遠，集合降低。
（2） 實驗二：在綜合驗光儀前33cm處放置乙個光源，雙視孔放到平光位，令被檢查者（遠斜位檢查在摩根正常值範圍之內均可）觀察光源，此時被檢查者告知光源為乙個。在乙隻眼前突然插入水平馬氏杆透鏡，發現被檢查者並沒有立刻告知點線分離，相反，被檢查者報告看到的現象是點線重合。
但是很快，點線開始分離，一直到穩定的分離狀態。此時的實驗並沒有完成，在此情況下，迅速的抽出水平馬氏杆，結果我們又發現被檢查者的報告是，看到了兩個光源，也就是我們所說的複視。此例中為什麼在突然插入水平馬氏杆之後，並不是立刻出現融像分離的現象。
而是經過一段時間之後才出現點線分離的情況呢？而在突然抽出馬氏杆後會出現兩個光源的複視情況呢？其實這個實驗正好說明了調節性聚散運動、融像性聚散運動和距離感知性融像運動均參與了集合反應。
當雙眼在無融像破壞的情況下注視33cm的光源時，雙眼的各項集合功能對於集合反應的貢獻正常，因此，近融像正常。而當突然插入水平馬氏杆時，近融像雖然被打破，但是由於融像性集合還未能夠做出及時的撤退，此時依然保持者原有的融像眼位，所以點線並沒有分開，處於融像時的點線重合的位置。但是，隨著近融像被破壞的時間延長，融像性集合被破壞眼位發生外展，此時點線就會逐漸分離開來。
當分離穩定後融像性集合被完全破壞，但是調節性集合及近感知性集合卻依然保持。此時如果突然抽去水平馬氏杆，由於融像性集合不能立刻啟動，所以出現複視。
從這個實驗中，我們知道，在正常情況下，當融像性聚散被破壞後，在調節性聚散及距離感知性聚散的作用下，雙眼仍然能發生相應的聚散反應。當近融像被破壞時，如果調節存在，則正常的反應是在調節性聚散及近感知性聚散的作用下，雙眼做出散開的反應。
（3）實驗三：選擇調節力強的年輕人，使用馬氏杆做近用斜位檢查。檢查前做好屈光狀態檢查，然後在屈光狀態完全的矯正情況下進行33cm近馬氏桿檢查，此時調節正常。
當旋轉稜鏡給予一定量的基底向內的稜鏡之後，點線重合，在穩定的狀態下，雙眼同時加上＋3.00d，此時被檢查者會報告點線重新分開，在增加了基底向內的稜鏡度之後點線會重新重合。通過此實驗，我們可以看到這樣乙個有意思的問題，當近馬氏杆破壞融像性集合後，眼球發生了一定量的外轉，但是由於調節性集合與近感知性集合的作用雙眼依然保持這一定量的集合，但是為什麼在增加了＋3.
00ds的球鏡後，基底向內的稜鏡度會進一步增加呢？這是由於調節被放鬆後，調節性集合被破壞的原因。但是值得注意的是即使調節性集合與融像性集合都被破壞之後，雙眼依然保持著一定量的集合，此時的集合就是近感知性集合。
此實驗中，我們知道在融像被破壞後，調節的增減引起調節性聚散反應。當調節增加時，產生調節性集合。而調節降低時，產生調節性散開。
（4）實驗四：選擇調節力強的年輕人，屈光不正完全矯正，遠用斜位檢查無斜視或在摩根正常值範圍之內。令被檢者在配戴－3.
00ds負球鏡，且在不使用任何破壞融像的前提下注視遠處的斜視檢查視標，或馬氏杆檢查用的圓點，等視標在調節的作用下變清晰後，突然插入破壞融像的鏡片或馬氏杆透鏡。此時，被檢測者表示，視標先是呈融合位置，然後視標逐漸分離，需用基底向外的稜鏡給予矯正。此實驗，中雙眼在加上－3.
00ds注視遠目標，但未加任何破壞融像的鏡片時，能夠看清楚視標說明雙眼產生了＋3.00ds的調節，然而卻並沒有產生複視，這就說明了此時有正常的融像。隨後的實驗程序進一步的證實了這一點。
當我們突然插入破壞融像的鏡片或馬氏杆透鏡後，斜視視標先保持在乙個正位上，但是隨著時間的推移，視標逐漸發生偏移，且需用基底向外的稜鏡進行矯正。這就又說明了什麼問題呢？其實，當調節產生的時候，正常情況下會產生調節性集合，如果調節性集合一旦產生，那麼視軸必然會同時向內轉動，導致融像異常。
但是，為了避免複視的產生，保證正常的遠距離融像，雙眼視軸必須保持原有的方向。由於目標的位置處於遠處，因此，不會產生近感知性集合。然而為了保持正常的融像，在融像性聚散的作用下控制了調節產生的調節性集合的產生。
但是，一旦融像被破壞，融像性聚散也就發生了改變，在融像被破壞的開始，融像性聚散並沒有立即消失，而是與調節性聚散發生衝突，所以聚散運動不會馬上開始，隨著時間的延長，調節性聚散開始發生作用，融像性聚散逐漸降低，所以此時觀察遠用斜視視標時，開始出現內斜視的特徵。這是正由於融像性聚散功能破壞後，不能維持原來的遠融像的狀態，而調節性聚散開始起作用，隨著調節的增加，調節性集合也隨之增加，眼球發生內轉，出現類似於內斜的情況。證實遠融像被破壞時，如果調節存在，則在調節性集合的作用下，雙眼發生內轉。
實驗四又給出了乙個有意思的現象，就是調節的變化只會帶來聚散變化的傾向，而聚散如何變化則是由是否保持融像來決定的，當然距離感知性的聚散也起到一定的作用。也就是說，當調節改變時在融像的控制下決定了聚散是否產生，以及聚散產生的程度。
通過四個實驗，我們還發現，距離感知性聚散不會受到融像和調節變化的影響，他只隨著距離的改變而改變。
（5）實驗結論：
聚散運動的產生過程是這樣的。首先張力性聚散決定了是否存在斜視。在張力性聚散正常的情況下（無斜視），當目標距離改變時，距離感知性聚散首先起作用，在他的作用下雙眼發生聚散反應。
隨著距離的改變，為了保持目標的清晰度，調節產生，調節性聚散隨之產生。但是為了保持注視不同距離目標時，始終保持雙眼單視，在融像的刺激下，融像性集合產生。通過實驗我們可以推測，在全部的集合中，調節性聚散是能夠被融像性聚散所控制，這個推論可以通過實驗三的結果證實。
或是調節性聚散可以被距離感知性聚散及融像性聚散所彌補。這個推論可以從實驗二中得到，這樣也可以解釋為什麼60歲以上老年人依然存在近融像，這也可以解釋為什麼他們並沒有出現近用複視或單眼抑制的問題了。
在傳統的斜視形成理論中有與調節有關的部分。大致是說遠視引起內斜，近視引起外斜，此理論的依據是近視的調節鬆弛，而遠視的調節增加。然而，我們從前面的眼眶解剖結構得知，實際上斜視的形成與張力性聚散有關。
張力性聚散值大於生理性眼位正常值為內斜，張力性聚散小於生理性眼位正常值為外斜。這個正常值就是眼眶軸與眼軸的夾角22.5°，或是眼眶軸與視軸的交角25°。
那麼調節到底是否會對斜視的形成造成影響呢？實際上，實驗四給的結果可以給我們這樣乙個推論。調節的變化給予了聚散的傾向，但是由於距離感知性聚散與融像性聚散的控制，並不一定真正的發生。
以實驗四為例，當注視遠目標時，調動+3.00ds的調節後，為了保持遠融像，在距離感知性聚散和融像性聚散的作用下，雙眼始終保持遠融像的眼位，但是集合的傾向已經產生。當遠融像被破壞後，調節性聚散開始起作用，所以遠用斜位檢查視標就出現了類似內斜視的特徵。
但是與斜位不同的是，遠斜位和靜息眼位的視軸或眼軸與眼眶軸的夾角量值的大小有關。而實驗四中的檢查結果是調節性集合眼位與靜息眼位的夾角。這兩者之間是截然不同的。
實際上此時檢查的恰恰是調節性集合的量值。
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