2012-10-29 11:47**：丁香園作者：pirate_ship
字型大小：
許多跟骨骨折病例均會出現距下關節僵硬，並導致功能嚴重受損。通常，通過x線檢查即可對跟骨骨折進行診斷，而ct掃瞄的診斷準確性更高。在過去的歲月裡，跟骨骨折的病理生理學和手術**技術已取得了長足的進步，但學術界仍在非手術**或有限切開復位和內固定方面存在爭論。
毫無疑問，微創技術、關節鏡輔助復位技術和術中三維透視技術將極大提高骨折復位的準確性和術中對軟組織的損傷。基於此，來自西班牙馬拉加大學的enrique guerado等對既往文獻進行了綜述和分析，相關內容發表於最近的injury上，現將全文翻譯如下：
在過去的歲月裡，得益於數位化x線攝片技術的發展，尤其是ct掃瞄的出現，已使我們對跟骨骨折的生理病理程序和轉歸獲得了深入的了解。時至今日，已經開發出了許多骨科內固定材料，但學術界在跟骨骨折的手術（有限開放復位+內固定，orif）和非手術**的優劣上，仍存在廣泛的爭議。隨著手術技術的進步和對微創手術理念的理解，跟骨骨折手術**的預後已獲得了極大的改善，但許多病例中仍無法避免距下關節僵硬的出現。
跟骨解剖非常複雜，在三維上，存在多條關節軸線（圖1）。跟骨後關節面呈凸起狀，並向後內側傾斜以支撐距骨體。前、中關節面則呈扁平狀，分別支撐距骨頭和頸部。
載距突位於前中關節面的內側，為一堅硬的骨性凸起，在進行內固定時，是理想的螺釘擰入位點（圖2和3）。
圖1 跟骨後面觀（如圖所示，在三維空間中，包括跟骨結節、距下關節和跟骨內外側皮質的軸線走行方向各異。a: 跟骨結節；d:
距下關節後部；f: 跟骨-距骨頸關節的內側面；g: 載距突；k:
外側皮質；m: 內側皮質。）
圖2 跟骨內側面觀。載距突把持住內側關節面，並通過三角韌帶（虛線）與內踝（實線）相連。發生跟骨骨折後，載距突及內側關節面通常會與跟骨體分離，但在三角韌帶作用下，仍可保持與脛骨的貼附。
拇長屈肌腱走行於載距突下方的溝槽中，發生骨折時此溝槽可能會裂開而使肌腱嵌入骨折端。當骨折涉及跗骨竇時，可使走行其間的脛後神經血管束發生損傷。a:
跟骨結節；b: 前凸；d: 距下關節後部；f:
跟骨-距骨頸關節的中間關節面；g: 載距突；h: 拇長屈肌腱溝；m:
內側皮質。
圖3 跟骨外側面觀。骨間韌帶止於跗骨竇的更偏內側部分，從而將關節面分為內側面和前部，在採用外側入路時，由於韌帶的阻擋將很難顯露載距突區域。若不切除部分骨間韌帶，及時採用外側延長切口，也很難在直視下復位載距突區的關節面。
跗骨竇位於跗骨溝的外側區域（箭頭），跗骨溝將跟骨結節與前凸分隔開，同時也是前側和內側關節面的分界。a: 跟骨結節；b:
前凸；c: 跟骰關節；d: 距下關節後部；e:
跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關節的中間面；f』: 跟骨-距骨頸關節前關節面；i:
骨間韌帶；k: 外側皮質。
跟骨後關節面和更為複雜的前、中關節面之間存在乙個凹陷，為骨間韌帶的止點。此凹陷的外側部構成了跗骨竇的底部（圖3和4）。
圖4 跟骨上面觀。從上面觀很難看出3個關節面的走行方向。由於骨間韌帶的阻擋，在採用外側入路時將很難顯露內側和前部關節面，這2個關節面將構成跗骨竇的內側壁。
圖中的箭頭標示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶後才能進行顯露。n–n』線表示主要骨折線，以此為界，將整個骨折分為前內側骨折塊和後外側骨折塊，前者包括前、內側關節面、載距突，通常還包括後關節面的極內側部；後者包括跟骨結節、外側壁和後關節面的外側部。a:
跟骨結節；b: 前凸；c: 跟骰關節；d:
距下關節後部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關節的中間面；f』:
跟骨-距骨頭關節的前面；g: 載距突；i: 骨間韌帶；k:
外側皮質；m: 內側皮質； n–n』: 主要骨折線。
距下關節的後部主要與足的內外翻運動關。當距下關節發生內翻時，可使中足關節處於鎖定狀態，這在步態迴圈中是非常重要的一環。所以，跟骨骨折的手術**中，在三維上重建整個跟骨結構將是整個手術的核心。
診斷臨床評價
腫脹和畸形是最具診斷價值的症狀和體徵。手術前必須對軟組織情況進行全面細緻的評估，以避免在手術**後出現**相關併發症，根據文獻報道，跟骨骨折術後**壞死的發生率可高達43%。在移位性骨折病例中，區域性**出現張力性水泡非常常見，若水泡內為清澈的液體，**切口選擇在此區域將是安全的。
若為血性液，則提示軟組織損傷嚴重。現已開發出專門的週期性水腫幫浦，可通過主動運動和加壓促進水腫的消退。但仍應待區域性**出現明顯皺褶（皺褶測試）後，在考慮進行手術**。
x線。影像學評估是正確診斷的基礎，可有效指導臨床**。跟骨骨折的x線評估主要包括對側位片和軸位片的測量。
1. 側位像。在側位片上有2個非常重要的影像學標記（圖5）
bhler』s角：評價跟骨高度和關節壓縮情況；
gissane』s角：評價跟骨前、中和後關節面的相對位置改變。
圖5 跟骨外側面觀。距骨位於跟骨上方，在承受暴力時其底部可撞擊跟骨形成骨折。bhler』s角代表了跟骨的高度和關節的壓縮程度，正常值為25°-40°。
gissane』s角反映了前、中和後關節面的位置關係，正常值為120°-145°。a: 跟骨結節；b:
前凸；c: 跟骰關節；d: 距下關節後部；e:
跗骨竇；j: 距骨突；k: 外側皮質。
2.軸位片。主要用於評價跟骨外翻畸形程度、寬度、後關節面的塌陷及與跗骨竇的相對位置。但其可靠性不如ct掃瞄。
ct掃瞄
ct掃瞄是迄今為止最為準確的跟骨骨折診斷技術，可準確測量bōhler角度，而後者的壓縮與跟骨骨折的嚴重程度密切相關。應仔細觀察所有層面的ct掃瞄影響，軸位像將有助於對跟骨外側壁、跟骰關節和跗骨竇的判斷；矢狀位影像則可對載距突和距下關節進行評估；而通過冠狀位影像，則可測量跟骨寬度，並判斷距下關節是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助於跟骨後關節面的評估（圖6和7）。而ct三維重建則可清楚反映骨折的總體模型，但需要注意的是，三維重建影象有可能縮小骨折線的寬度，從而對骨折的移位程度產生誤判，所以需要結合三視角的重建影象進行綜合判斷（圖8）。
圖6 跟骨骨折的矢狀面ct掃瞄**
圖7 同一患者的冠狀面ct影象
圖8 同一患者的ct三維重建影象
骨折模型
在完成軟組織評估和影像學檢查後，需對跟骨骨折模型進行判斷。關節內跟骨骨折通常由跟骨瞬間承受暴力負荷引起，而具體的骨折模型則取決於致傷力矩通過足和距下關節的位置、承受應力的大小及骨的質量。es***-lopresti通過研究證實，跟骨骨折後，距骨在冠狀面上的下中部和外側突均將侵入gissane』s角。
雖然這一結果仍無法對跟骨骨折模型進行簡化，但意味著跟骨骨折後將產生前內側和後外側2大骨折塊，可根據「主要骨折線」對其進行劃分（圖4和9）
1.前內側骨折塊。由前、中關節面、跗骨竇和部分跟骨後關節面構成。由於骨間韌帶和三角韌帶的作用，此骨折塊多於距骨和內踝相連，位置較為恆定。
2.後外側骨折塊。包括了跟骨結節、外側壁和部分後關節面。此骨折塊多與跟腱相連，由於跟腱的牽拉作用而處於內翻位置。
圖9 跟骨骨折的發生機制
部分學者曾假設，跟骨骨折後會產生2條主要骨折線。1條通過gissane』s角直至內側皮質，而另1條則通過跟骨的前關節面。而涉及跟骰關節的跟骨骨折，其預後更差。
基於此，跟骨骨折後可產生多條「主要骨折線」，也意味著還存在著其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨結節背側和後關節面撕脫而產生的關節外「舌瓣樣」骨折等。後者多因跟腱的牽拉作用而產生。若外側壁發生移位，將會在穿鞋或進行類似動作時與外踝產生撞擊。
而bhler』s角的丟失則會導致創傷性扁平足。
骨折分型
目前已有多種跟骨骨折分型系統，但從本質上仍可將其分為關節內和關節外骨折2型。關節外骨折極少涉及跟骨前凸部，多發生於跟骨結節區。es***-lopresti分型是最早出現的分型系統，將跟骨骨折分為舌瓣樣骨折和關節壓縮型骨折2型，一直沿用至今。
而其他一些分型系統，包括letournel分型、ao-ota分型（arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen-orthopaedic trauma association）和aofas分型（the american orthopaedic foot and ankle society）等，則受限於觀察者內在可靠性和可重複性，而一直存在爭議。
sanders系統主要根據跟骨的冠狀面ct掃瞄影象進行預後分型，但僅適用於涉及跟骨後關節面的骨折。根據此分型，後關節面的粉碎程度愈重則骨折預後愈差。sanders分型系統僅考慮了冠狀面的情況，而沒有涉及其他平面上的骨折情況，所以有可能低估整個骨折的複雜性。
同時也沒有考慮骨折塊的移位、軟骨損傷程度以及軟組織和韌帶的嵌頓情況等。但根據regazzoni的報道，sanders分型的預後價值要優於其他系統。事實上，尚無乙個分型系統適用於全部跟骨骨折病例，畢竟跟骨骨折可能涉及前、中、後3個關節面和跟骨體部的三維形態的改變，需要考慮關節內或關節外的骨折情況，及bhler角和gissene角的改變等一系列非常複雜的變化。
**原則。跟骨骨折的**目標是恢復整個關節的形態，尤其是跟骨的高度、長度和足跟的寬度。需要注意在跟骨結節與整個關節和內、外側皮質之間存在一定的扭轉。
若未能恢復這一相對位置，即使在術中解剖復位距下關節，仍無法使其運動恢復正常。
因此，在過去多年我們學到的最重要的理念在於，在處理跟骨骨折時，必須完全恢復跟骨的三維解剖，僅僅恢復跟骨後關節面、高度、長度或軸線的其中之一或部分並不足夠，因為任何關節的關節面移位幅度大於1-2mm時，將使殘留軟骨承受過高的負荷，從而導致繼發性骨關節炎。跟骨的解剖異常同樣會影響對足外側柱的支援，降低其對體重的調節功能，同時還影響到步態中腓腸肌、比目魚肌的槓桿作用。進而，跟骨三維解剖形態的改變會導致後、內和前側關節面的方向，並使患足在不平整表面的行走和**吸收功能受損。
正常步態中的跟骨外傾有助於保持足部的穩定，而骨折後出現的內翻畸形則可導致距骨遠端的半脫位和足跟脂肪墊的單側化，從而使脛後肌腱負荷過重，極大降低其在步態迴圈中的推離效應。足跟寬度增加將對外踝造成阻擋，同時增加鞋的磨損，所以恢復足跟的寬度也是非常重要的。足跟高度的恢復也是不容忽視的，足跟高度丟失（馬蹄足畸形）可改變距骨的傾斜角度，造成踝關節撞擊。
關節外跟骨骨折內翻畸形癒合，通過開放手術進行矯形可獲得良好的療效。但開放矯形是否適用於關節內骨折病例，目前尚不清楚。無論如何，精確矯正任何殘留畸形均是手術**的一大挑戰。
面對跟骨骨折病例時，軟組織的保護和處理也是非常重要的一環。目前所採用的手術入路和內固定材料均對此有所考慮。同時，一系列微創（lis）的、關節鏡輔助的和美容術式也應運而生。
雖然採用上述術式或技術有可能降低軟組織相關併發症的發生，但跟骨骨折病例中，**損傷的風險將持續存在。
非手術**（no)。根據目前的經驗和研究結果，採用閉合復位等非手術**策略，將很難達到上述**目的。而支援非手術**的學者認為，通過此方式可在緩解疼痛並保持距下關節的運動功能的同時，避免**相關併發症的發生。
骨折區域性的腫脹可採用彈性繃帶包紮進行處理，此時需使踝關節處於屈曲90°位置，以避免馬蹄足攣縮畸形。採用非手術**時，應盡早開始物理**，以促進所有小關節的全範圍活動。在骨折後8-12周，若經x線檢查證實骨折已經癒合，則可開始逐步增加負重功能訓練。
患者亦可佩戴定製支具以預防足跟增寬和內翻畸形，後者的保守**病例中較為常見。在部分病例中，還需在手法復位的同時，通過克氏針進行牽引輔助。足跟增寬多可通過內側和外側的加壓進行糾正。
閉合復位的效果取決於跟骨骨折的模型，在部分病例中可能無法達到關節面的解剖復位。除非是x線顯示較為嚴重的跟骨骨折病例，通過非手術**均可使患者在穿鞋時覺得較為舒適。但是，老年、吸菸、重度糖尿病、高劑量類固醇激素**、重度血管疾病、酗酒、濫用藥物和**依從性差的患者，並不適合接受非手術**。
頜骨骨折的護理體會
doi 10.3969 j.issn.1007 614x.2009.19.262 頜骨骨折是頜面創傷中最常見最嚴重的一種,由於頜骨解剖結構和生理特點,與一般骨折最大的不同點是頜骨骨折造成咬合關係紊亂,通過復位恢復正常的咬合關係和咀嚼功能,常用的復位方法有手法復位 牽引復位 手術切開內固定復位,這時護...
2023年外科護理學指導 距骨骨折的護理
距骨骨折較少見，多為間接暴力引起，可因從高處跌下時，足先著地，身體重力沿脛骨縱軸向下傳遞，地面反作用力沿跟骨向上衝擊，相互交會作用於距骨所致。損傷機制可分為蹠屈內翻及背伸應力損傷。損傷型別可為距骨後突骨折 距骨體骨折和距骨頸骨折距骨和腕月骨 舟骨相似僅有滑膜，關節囊和韌帶相連，血管由這些組織進入骨內...
股骨粗隆下骨折骨不連的多次手術小結
結患者郭某,男,58歲,漢族，以 右髖部疼痛，不能負重2天 於2008 09 19 入院，於2008 9 24全麻下行右股骨近端粉碎性骨折，切開復位內固定，異體骨植骨術 鎖定鋼板 後多次複查x線未見生長跡象 於2009 3 25連硬麻醉下行右股骨上段骨折術後骨折延遲癒合，取自體髂骨折骨斷端植骨術 複...