內容摘要：現階段我國正處於新型農村合作醫療制度的試點推廣階段，其效果與我國社會文明建設息息相關。文章首先通過對社會效益、民眾意願和歷史因素三個方面的分析，指出了在我國農村實行合作醫療的合理性，以及現行農保制度在制度設計方面的不足，並在數理分析和邏輯推理的基礎上提出了改進建議，最後從歷史觀的視角分析了以實行財政補貼和**反哺為主的籌資模式的可行性。
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達億，佔總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，**醫療網路瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展，農民抵禦重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處於從屬的地位。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有%的調查物件反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象。
國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數佔了很大的比例，該比例在2023年和2023年分別為%和%。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童**會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔也相對低。
這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，並且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據國辦發[2003]3號檔案《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療**主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。
保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利於實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。
關於保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖於提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維座標體系，分別以x軸表示參合的居民人數，y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。
在x軸與y軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用於醫療保障的全部資金；在x軸與z軸所構成的二維平面的曲線積分表示q；y軸與z軸所構成的二維平面中，，假設y=0時，z=0；根據邊際效用遞減的原則，確定y與z之間的函式關係z=yb，其中=b，社會總體福利效益為z在x軸上的積分，q1=abb1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×b，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位於保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院**費用才能納入補償範圍。而2023年和2023年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右。
這麼低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設定在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自願參加的條件下，即使參加以後也會有人不斷退出，最後造成制度無法持續。而保小病有利於刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，採取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2023年開始，國家提高了**和地方財政對「參合」農民的補助標準，**財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣**給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使**給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前民眾關注的乙個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業後，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼籲保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。
由於國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級**及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的**反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了**反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種「期權收益」和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設**。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的**。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由於工業化的程序造成的。
工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境汙染等種種後果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。
單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時並不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設**。
這樣不僅可以為農村保障制度程序的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大於行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均**等於行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均**等於邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。
同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義並重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設**。
社會化反哺機制是對**反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮**以外制度力量的作用，培育多元化的非**反哺主體，提供多元化的非**反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，並對**反哺進行補充和完善。
五、總結
在中國公共衛生投入與世界不同發展水平的國家相比總體不足的背景下，相對匱乏的公共衛生投入在中國城鄉之間分配又嚴重缺乏公平性。資料分析顯示，中國公共衛生投入嚴重偏向於城鎮，中國農村的醫療衛生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農村居民生活水平提高的重要因素，而且是農村居民致貧返貧的重要原因，在我國農村建立醫療保障制度形勢緊迫。本文從社會醫療衛生服務的利用率和公平性、農村居民的意願和中國農村醫保制度的演進這三個方面證實了在中國農村實行合作醫療制度的合理性；同時分析了我國現行新型農村合作醫療制度目前存在的缺陷，提出要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，採取不同的醫療保障制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的農村醫療保障模式；在資金籌措方面，結合社會反哺和國際資本等輔助籌資方式，以財政補貼和由農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種「期權收益」和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設**而組成的**反哺為主；在制度選擇方面，通過能夠代表農民利益、維護農民權益的非**機構採取直接補貼的方式管理資金。
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