見習講稿一
發熱診斷與鑑別診斷
稽留熱：體溫持續在39－40 0c，達數天或數週之久，24小時內體溫波動不超過1 0c。可見於大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病
持張熱：體溫在24小時內波動達20c或更多。可見於結核病、敗血症、局灶性化膿**染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎、風濕熱、惡性網狀細胞病等，也見於傷寒和副傷寒。
間歇熱：體溫突然上公升達到39 0c以上，往往伴有惡寒或寒戰，歷數小時後又下降至正常，大汗淋漓，經一至數天後又再突然公升高，如此反**作。是間日瘧、三日瘧的特點，也可見於化膿性局灶**染。
一常見熱型波狀熱：體溫在數天內逐漸上公升至高峰，然後逐漸下降至常溫或微熱狀態，不久又再發熱，呈波浪狀起伏。可見於布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎、週期熱等。
再發熱：又稱回歸熱，熱型特點是高熱期與無熱期各持續若干天，週期地互相交替。可見於回歸熱、鼠咬熱等。
不規則熱：發熱持續時間不定，變動無規律。可見於流感、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎、惡性瘧、風濕熱等。
雙峰熱：體溫曲線在24小時內有兩次高熱波峰，形成雙峰。可見於黑熱病。惡性瘧、大腸埃希菌敗血症、銅綠假單胞菌敗血症等。
雙相熱：第一次熱程持續數天，然後經一至數天的解熱，又突然發生第二次熱程，持續數天而完全解熱。此型可見於某些病毒感染，如脊髓灰質炎、淋巴細胞脈絡從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．臨床上熱型由於受很多因素的影響而不具有典型性。
2．分析熱型時還應注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先後出現的現象。
3．也有學者將波狀熱與再發熱歸為反**熱。
4．後發熱：此型與雙相熱較難區分一般是指某些感染性疾病在退熱後一至數天後再次出現發熱。有學者提出分析後發熱與第二次發熱時應該考慮到以下幾種情況：
其他感染性疾病經**好轉，但不徹底，停藥**。細菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌並未完全消滅而轉為l型細菌再次發熱。在原發病用藥控制退熱後，一直未停藥，隨後再發熱應想到藥物熱。
反**熱疾病的第二次發熱。在原發病已經好轉、控制的情況下，併發有關或無關的新併發症。
二熱度＜380c 低熱：多見於病情較輕者、慢性病患者或功能性發熱
38.10c -390c 中熱：大部分疾病伴發熱時，體溫多在此範圍。
39.10c -410c 高熱:多見於急重症患者。
＞410c 超高熱:可見於乙型腦炎、膿毒敗血症、傷寒（重症）、中暑及中樞性高熱等。
＜1個月為短熱程：這部分患者發熱的原因多因感染性疾病所致，病原
體可為病毒、支原體、衣原體、立克次體、細菌、真菌等。臨床上最常
見的是病毒感染引起的感冒、流行**冒、上呼吸道感染等，大多以突
發畏寒、高熱起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛等症狀，可
有頭痛、全身肌肉痠痛等，輔助檢查可發現血常規中白細胞總數正常或
降低。此外，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道症狀為首發。
例如：流行性腮腺炎、脊髓灰質炎、麻疹。流行性出血熱、傳染性單核
細胞增多症等。診斷時應注意發病的季節。非感染性疾病出現短熱程的
也並不少見，也可表現為不同的熱度。手術後的短程發熱，在不超過38。
c 的情況下，多被認為是區域性吸收所致。此外，部分與自身免疫機制有
關的疾病也可表現為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、reiter
綜合症等。
1－3個月為中熱程：1．感染性疾病：多見於原發疾病基礎上合併其他感染，或原發疾病隱匿或遷延未癒。
(前者可見於病毒、支原體、衣原體基礎上的細菌感染或在一般細菌感染基礎上，由於機體抵抗力下降，藥物**－——長期使用廣譜抗生素、激素等因素引起條
三熱程件致病菌、耐藥菌或真菌的感染。後者多見於一般性細菌的隱匿**染，
如：隱源性病灶所致的感染，往往由於臨床上查詢病灶困難，致使病程遷
延。此類病灶可隱匿於泌尿、肝膽、盆腔生殖系統等部位，在熱型上可表
現為低、中或高熱，或反覆交替出現。在特異**染中，最常見的是結核
菌感染。病灶可位於肺內或肺外，患者可表現為長期午後低熱，甚至反覆
查詢而不能明確病位，在行試驗性抗結核**下，體溫才緩慢下降。其他
病原體及原蟲感染所致的中熱程可見於：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形蟲、
阿公尺巴原蟲、血吸蟲等。
2．結締組織病：這部分疾病侵犯多器官，以**、漿膜腔、肝、腎損害
為表現，熱型可表現為多樣性，有時常與合併症同時出現，加之有些結締組織病有一定的自限性，而易被臨床忽視，造成或誤診，使熱程延長。 3．惡性腫瘤：均可由腫瘤本身引起發熱，成為中長熱程。
熱型多樣化，臨床上更多見於合併感染所致的發熱。
＞3個月為長熱程：此型需注意患者的發熱症狀可有反覆，並非是發熱持續達3個月以上，在這部分疾患中，以免疫系統疾病、腫瘤為多見，感染性疾病相對少見，此外，也可有少數患者可有神經功能性發熱。
長熱程：1.感染性：
最常見的可導致長熱程的感染性疾病是結核桿菌感染，並以肺外結核多見，如脊柱結核、肝結核、腎結核、盆腔結核等。此類患者病灶多隱匿，臨床症狀不典型。普通細菌感染所致的長熱程在臨床上已較少見，但臨床上仍應警惕隱源**染灶所致的發熱。
此外，臨床上不可忽視aids患者的存在，該病可分為四期，最初在急**染期可有高熱及類似流感樣症狀，淋巴結腫大，2週後症狀消失，進入無症狀期。發展到愛滋病相關綜合症期患者可再度發熱，此時多為不規則低熱呈中長熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等症狀。進入愛滋病期，患者可合併各種病原體感染難以控制，表現出持續或間歇的各種熱型。
2．惡性腫瘤：機制尚不明確，但有報道長期發熱中惡性腫瘤佔7％－31％，位居第二。其中各型血液系統惡性病變均可導致長期發熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細胞增生症為突出，熱度多為高熱，熱型多樣性。
實體瘤中以原發或繼發性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉移癌多見，尤其在腫瘤的中晚期，可表現為不規則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對抗生素**不敏感，但對萘普生和激素**敏感。
3．結締組織病:各種結締組織病均可出現長熱程的臨床表現，尤以sle、ra、風濕熱、**still病、pm和dm等多見，這部分患者的發熱症狀可經**或自行緩解，而後反**作。其中，sle活動時發熱伴漿膜炎、腎炎、關節炎。
ra發熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關節痛和肌痛。持續高熱常是pm和dm的首發症狀，可伴有肌痛和肌無力。**still病則以高熱、外周血rt中wbc增多，皮疹、關節疼痛為表現。
同時仍不能忽視結締組織病也同樣存在合併感染的問題。
4．其他：在長熱程中還可由重度貧血。甲狀腺功能亢進，手術後低熱、感染後低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發熱多為低熱，很少有高熱出現，感染後低熱多發生於病毒感染後，表現為高熱後遺留低熱，伴有乏力、食慾減退等症狀，但體格檢查及輔助檢查無異常發現。
功能性低熱中以神經功能性低熱為主，多見於女性，夏季好發，體溫一般不超過38 0c，這類患者常伴有植物神經功能紊亂的表現。
四．發熱患者的診斷程式
（一）詢問病史：臨床醫生應仔細詢問病人一天中體溫的波動情況，了解近期內體溫的走行趨勢，從而為判定體溫的形態提供依據。應著重從以下幾點有針對性的詢問：
1．發熱型別：
2．發熱時間：
3．伴隨症狀：高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見於結核，伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變如肺炎、肺癌、以及空洞性肺結核，伴咯血時應排外肺癌、肺結核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎。
伴尿頻。尿急應排外泌尿系感染。
4．年齡、性別：青少年應考慮感染性疾病，男性40歲以上吸菸者應考慮支氣管肺癌繼發感染、慢性支氣管炎急性發作；青少年女性長期發熱伴咳嗽應注意支氣管內膜結核等，女性長期發熱應除外結締組織病。
5．流行病學和個人史：診斷發熱性疾病必須有流行病學背景，因為不同的地區、季節，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接觸家畜、野生動物和鳥，以前是否有急**染性疾病，是否接觸過肺結核患者等都可以提供感染的線索。
（二）物理檢查： 應著重檢查**有無出血點、淋巴結有無腫大。肺部有無羅音，心臟有無雜音，肝脾有無腫大，腹部有無腫塊，男性應注意**的檢查。
（三）實驗室檢查：
1．血液學檢查：發熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細胞減少或形態異常提示血液系統疾病，白細胞增高，或出現分類異常，及中毒顆粒提示感染。血培養陽性提示敗血症或膿毒血症。
各種血清抗體檢查可診斷相應病原體的感染。
2．免疫指標和免疫功能檢查：有助於結締組織病和肺部特殊感染所致的發熱診斷，如愛滋病、sle、dm和各種血管炎。
3．腦脊液檢查：根據腰穿時腦脊液壓力、蛋白量及細胞數和病原體檢查，有助於診斷流行性腦膜炎和結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。
4．尿便常規：
5．痰液檢查： 了解痰的量、色、氣味及性質具有診斷價值，如大量膿痰多見於支擴、膿腫。同時進一步行痰細菌學培養和痰塗片尋找結核桿菌、癌細胞、肺吸蟲卵、阿公尺巴滋養體等具有重要診斷意義。
（四）特殊檢查
1．x線胸片及ct檢查
2．骨髓活檢
3．肝穿刺活檢
4．淋巴結活檢
5．診斷性**
發熱線簡介
碳纖維發 採暖系統是一套完善 標準化的現代家居電採暖系統，主要由碳纖維發 溫控器 感測器 電線等組成，通過鋪裝在室內地板層下，根據室內採暖需求的預先設定，溫控器自動調控加熱碳纖維發熱體，提供舒適 衛生 健康 便捷和經濟採暖能.一 碳纖維發熱體的優異效能 碳纖維是一種新型的高效能纖維增強材料，具有高強...
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