×××人民法院賠償委員會
通知書（國家上年度職工平均工資公布後確定賠償金額用）（××××）×法委賠（賠再或賠提）字第×號×××（賠償請求人姓名或名稱、賠償義務機關及復議機關名稱）：
本院賠償委員會審理的×××（賠償請求人姓名或名稱，如果該通知書送達給賠償請求人，則為你或你單位）申請×××（賠償義務機關名稱，如果該通知書送達給賠償義務機關，則為你單位）國家賠償一案，已於××××年××月××日作出（××××）×法委賠（賠再或賠提）字第×號國家賠償決定。由於國家××××年度職工平均工資尚未公布，本院賠償委員會作出的（××××）×法委賠（賠再或賠提）字第×號國家賠償決定書中未確定具體的賠償數額。依照最高人民法院××××年××月××日公布的××××年度國家賠償金標準，……（根據國家賠償決定和××××年度國家賠償金標準確定相應的賠償金額）。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
製作說明
一、本通知書樣式供人民法院賠償委員會在國家上年度職工平均工資公布後，確定賠償金時使用。
二、人民法院賠償委員會作出的國家賠償決定，如果賠償金額涉及國家上年度職工平均工資標準，且作出決定時尚未公布該標準的，應當在標準公布後十五日內作出通知。
三、本通知書的案號與原生效國家賠償決定書的案號一致，不另設案號。
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