第四章肺膿腫
【定義】化膿性病原體→肺組織壞死和化膿→肺實質區域性區域破壞。如病變區與支氣管（＞2cm）相通則有空洞形成。
【**與機制】
1、呼吸道誤吸：取決於吸入量、細菌數量、吸入物的hp和機體的防禦機能。
2、血迴圈途徑：感染灶播散、感染栓子執行。
3、其它：肺病變病原菌定植、原有空洞合併感染、鄰近器官、汙染裝置、先天性肺異常。
【病原體】社群獲得（厭氧菌）醫院獲得（厭氧菌、銅綠假單胞菌）
1、厭氧菌（專性）：g—厭氧桿菌中最常見的是類桿菌屬（脆弱類+產黑素類）和梭桿菌屬。
2、需氧菌：g+需氧菌（金葡菌—兒童肺膿腫和有基礎病老人醫院獲得**染主因）；g—需氧菌（克雷白）最常引起壞死性肺炎伴肺膿腫。
【病理】感染物堵塞→實變區壞死液化→膿排→空洞融合，當膿腫腔○＞2cm時稱肺膿腫。早期**空洞可癒合，x線可不留下破壞殘餘或纖維條索影。
【分類】急性肺膿腫（＜4～6周）；慢性肺膿腫（病程遷延＞3月）
【表現】起病急驟，畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰、大量膿臭痰、咯血。支氣管呼吸音、溼囉音、空甕音、帶有含氣液平面的圓形空洞、胸膜摩擦音、胸腔積液體徵、慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）
【診斷】病史；症狀與體徵；實驗室檢查—wbc高、影像學（平臥吸入中背及後基底段、側臥上葉後外段、室間隔鼓出-克雷白菌特徵、3個月內膿腔消失70%、纖維化時遺留纖維條索影）、膿腫性痰標本培養陽性且g染色見大量細菌提示厭氧菌感染、血源性血培養多陽性、纖支鏡採集用於鑑別。
【鑑別診斷】
1、細菌性肺炎：早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀和x線胸片表現很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵鏽色痰而無大量膿臭痰，x線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗菌藥物**後仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇並咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。
2、支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管病程相對較長，是逐漸阻塞的過程，毒性症狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞**染由於支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。
因此對4o歲以上出現肺同一部位反覆感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急**染症狀，x線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍有少許炎症浸潤，肺門淋巴結可有腫大，故不難與肺膿腫區分。但可能共存，纖支鏡可確診。
3、空洞性肺結核繼發感染：空洞性肺結核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗，食慾減退或有反覆咯血。x線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核分枝桿菌。
當合併肺部感染時，可出現急**染症狀和咳大量膿臭痰，且由於化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑑別，可按急性肺膿腫**，控制急**染後，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核分枝桿菌可陽轉。
4、其它：侷限性膿胸、大皰內感染、肺囊腫繼發感染、肺挫傷血腫肺撕裂、膈疝、真菌等。
【**】抗菌藥物**和膿液引流是主要的**原則。
1、抗感染**：
吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青黴素敏感，僅脆弱擬桿菌對青黴素不敏感，但對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感。輕者120萬-240萬u/d，重者1000萬u/d分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在**3-10天內降至正常，然後可改為肌注。
如青黴素療效不佳，可用林可黴素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林黴素0.
6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注。
血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內醯胺酶的青黴素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應選用萬古黴素、醣肽類（**拉寧—干擾肽聚醣中新的部分的合成過程）或唑烷酮類（利柰唑胺—用於翻譯系統的起始階段，抑制mrna與核醣體連線，阻止70s起始複合物的形成，從而抑制了細菌蛋白質的合成）
阿公尺巴原蟲—甲硝唑；革蘭陰性桿菌—第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類（如莫西沙星），可聯用氨基糖苷類抗菌藥物。
抗菌藥總療程4-6周，可能需要3個月，直至x線胸片膿腔和炎症消失，或僅有少量的殘留纖維化。
2、膿液引流提高療效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可採取體位引流排痰，引流的體位應使膿腫處於最高位，每日2-3次，每次1-15分鐘。
經纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。
3、手術**適應證為：①內科**無效（**4—6週後膿腫不關閉；大咯血合併氣胸；支氣管胸膜瘻或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者。②疑有腫瘤阻塞限制了氣道引流，如肺癌。
③免疫功能低下，膿腫進行性擴大。對病情重不能耐受手術者，可經胸壁插入導管到膿腔進行引流。術前應評價患者一般情況和肺功能。
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