西寧市第一醫療集團第二分院
為了更好地保障醫療安全，減少醫療（安全）不良事件，確保患者安全，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》，結合《醫療質量安全事件報告暫行規定》、《患者安全目標》，特制定我院醫療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下：
一、醫療（安全）不良事件的定義和等級劃分
（一）定義
本制度所稱醫療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫院執行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔並可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常執行和醫務人員人身安全的因素和事件。
（二）等級劃分
醫療質量安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
1.ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：
（1）一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害後果。
（2）重大醫療質量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害後果。
（3）特大醫療質量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。
2.ⅱ級事件（不良後果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
3.ⅲ級事件（未造成後果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微後果而不需任何處理可完全**。
4.ⅳ級事件（隱患事件）—— 由於及時發現並修正錯誤，未形成事實。
ⅰ、ⅱ級為重大事件，ⅲ、ⅳ級為一般事件。
二、醫療質量安全（不良）事件報告的原則
（一）ⅰ級和ⅱ級事件屬於必須報告範疇，報告原則應遵照***《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。
（二）ⅲ、ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。
1、主動性：醫院倡導各科室、部門和個人自願參與，主動報告不良事件。
2、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
三、接收報告單位：
醫療安全（不良）事件資訊表上報相應職能部門，由相關職能部門進一步分析處理。其中：
1、 醫療安全（不良）事件由醫務科處理。
2、 護理安全（不良）事件由護理部處理。
3、 院感安全（不良）事件由院感科處理。
4、 藥品安全（不良）事件由藥劑科處理。
5、 器械、裝置安全（不良）事件由裝置科處理。
6、 設施安全（不良）事件由總務部處理。
7、 醫德醫風違法亂紀（不良）事件由院辦處理。
8、 消防、治安安全（不良）事件由保衛科處理。
四、醫療質量安全（不良）事件的上報流程
書面報告：
（一）ⅰ、ⅱ級事件報告流程
主管醫護人員或值班人員在發生或發現ⅰ、ⅱ級事件，除了立即採取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務科、護理部報告。同時在1個工作日內填報《醫療質量安全（不良）事件報告表》，並提交至醫務科或護理部；由其核實結果後再上報分管院領導。
（二）ⅲ、ⅳ級事件報告流程
主管醫護人員或值班人員在發生或發現ⅲ、ⅳ級事件時，當事人需及時報告科室負責人，在1-2個工作日內填寫《醫療（安全）不良事件報告表》，上交至醫務科或護理部，並提出初步的質量改進建議。
（三）醫務科、護理部接到報告後立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，與相關科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內提出建議，反饋給科室，督促相關科室限期整改。醫務科、護理部負責備案，每季度進行總結，依據評定標準，提出獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。
緊急**：
僅限於在安全（不良）事件可能迅速引發嚴重後果的緊急情況使用。並隨後履行書面補報。夜間及節假日應統一上報醫院總值班。上班時間直報上述職能部門。
如果上報醫療安全（不良）事件涉及2個或者2個以上部門，由相應職能部門協調共同解決，必要時召開部門間聯席會議。
五、醫療安全（不良）事件的監管
醫療安全（不良）事件上報管理實行醫院質量與安全管理委員會、醫務科、護理部、藥劑科等相關職能部門、臨床科室及病區參與的管理體系。
各臨床科室、病區應積極主動上報，全院年上報醫療安全（不良）事件案例，要求每百張床位至少≥10例。對於醫療安全（不良）事件的科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。
職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行彙總，並提交醫療質量與安全管理委員會。醫療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。
六、獎懲制度：
1、主動報告醫療質量安全（不良）事件並積極整改的科室與個人，視情節輕重可減輕或免於處罰。如上報的事件對科室或醫院從管理體系、執行機制、規章制度及崗位職責上的流程再造有顯著幫助，促進質量獲得重大改進者，每次根據醫院《考核細則》加3分。
2、當事人或科室在醫療質量安全（不良）事件（ⅲ-ⅳ級）發生後未及時上報導致事件進一步發展的，主管部門從其它途徑獲知的，視情節輕重給予10分扣分，由此引發糾紛或事故的（ⅰ-ⅱ級）另按本院醫療糾紛處置辦法處罰。
3、發生醫療質量安全（不良）事件未主動報告的個人或科室取消評優資格。
西寧市第一醫療集團第二分院
2023年1月修訂
西寧市第一醫療集團第二分院
醫療質量安全（不良）事件處理流程圖
《醫療安全不良事件報告制度》及流程
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233醫療安全不良事件報告制度及流程
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