手術室一般管理制度（已核）
1. 凡進入手術室的人員，必須按規定更換手術室所備衣褲、口罩、帽子和鞋。連續進行兩台手術時，在第一台手術後如口罩已潮濕， 應與更換。
外出時應穿外出衣、換外出鞋。手術完畢，衣褲、口罩、帽、鞋須放到指定地點。
2. 手術室應嚴格執行各項無菌操作，除參加手術及有關人員外，其他人員一概不准進入手術間。患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者不得進入手術室。
3. 手術室內應保持肅靜，不可大聲談笑、禁止吸菸。
4. 連台手術時，應先施行無菌手術，後施行汙染手術。嚴重汙染或特殊感染手術應在專設的正負壓切換手術間進行。
5. 施行手術前應由住院總醫師（負責醫師）填寫手術通知單於術前一日上午12：00前送至或通過計算機聯網傳送至手術室。如需特殊器械或患有傳染性疾病時，應給予註明。
6. 急診手術由值班醫師送急診手術通知單。緊急情況下可先**通知手術室安排手術，隨後補急診手術通知單。如急診手術與常規手術安排衝突時，應優先安排急診手術。
7. 參加手術人員應在手術開始時間前20~30分到手術室，做好準備工作。如需更改、增加或停止手術應由住院總醫師進行更改並簽名。
8. 手術室的藥品、器材、敷料均由專人負責保管，固定位置放置，及時檢查、補充、整理。
9. 手術完畢，用過的器械、物品應按要求分類處置，及時進行清潔或消毒處理。嚴重感染或特殊感染手術應進行特殊處理。
10. 值班人員應堅守崗位，認真履行職責。
11. 手術室內一切器械、物品未經**長許可，不得擅自外借。
手術室參觀制度（已核）
如無教學參觀室，必須進入手術室者，應執行以下制度。
1、 手術室一般不接待參觀，確需參觀時應先提前與醫教部聯絡，由醫教部徵得手術室護長和相關科室負責人同意後統一安排，方可進入手術室。
2、 學員見習，須按課程表進行，由負責教師事先和醫教部聯絡安排，並通知手術室**長。進手術室前**長和教師與學員見面，介紹有關制度和要求，不得擅自進入手術室。
3、 參觀者進入手術室前，應按要求更換相關衣褲、工作鞋，戴口罩、帽子，掛參觀胸卡，由指定人員帶入手術間。
4、 參觀者應嚴格遵守無菌原則，不得站在距手術台過近（保持距離30cm）或過高處，以免造成汙染及影響手術操作。
5、 參觀者只限於在指定手術間內**，不得進入其他手術間，防止交叉感染。
6、 手術室嚴格限制參觀人數，大手術間（50㎡）參觀者不宜超過四人，小手術間（30㎡以下）不宜超過2人。
7、 患者親友及與手術無關人員、特殊感染手術一律謝絕參觀。
手術室更衣管理制度（已核）
1. 手術人員（包括進修生或實習人員）進入手術室前，必須先辦理登記手續，如科室、姓名、性別等，由手術室安排指定的更衣櫃和鞋櫃。
2. 進入手術室應按規定著裝，帶好口罩、帽子，穿工作鞋。
3. 離開手術室前應交回手術衣褲、口罩、帽子，工作鞋並放入指定汙物袋內，不得隨意丟棄。
4.管理人員必須嚴格按照每日手術通知單上的手術者名單，發給手術衣褲和更衣衣櫃鑰匙，事先未通知或未寫入通知單內的人員，一律不准進入手術室。
更衣室管理制度（已核）
1.更衣室設專人管理，隨時保持室內清潔整齊。
2.脫下的洗手衣褲、口罩、帽子等應放入指定的容器內，不得隨意亂扔。
3.保持浴室、便池清潔，手紙丟入筐內，防止堵塞下水道。
4.除參加手術人員在工作時間使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，並互相監督。
5.參加手術人員應保持更衣室清潔整齊，嚴禁吸菸，謹防火災，隨手關緊水龍頭，關閉電源開關，愛護一切公共財物。
手術室安全管理制度（已核）
1、手術室裝置應定期檢查，手術後應拔去所有電源插頭，檢查各種管道是否漏氣。
2、劇毒藥品應標籤明確，專櫃存放，專人保管，建立登記本，經仔細檢查核對後方可領取使用。
3、各種易燃藥品及各種醫用氣體瓶等應放置於指定通風陰涼地點，遠離明火和高溫處，專人領取保管。
4、各手術間醫用氣體終端，嚴禁在帶壓情況下拆卸，如發現氣體洩漏，應及時通知專業維修人員。氣體終端禁油，以防意外。
5、各手術間無影燈、手術床、接送病人平車，應定期檢查其效能。
6、消防裝置、滅火器等，應定期檢查。
7、夜班和節假日值班人員交接後，應檢查全手術室水電、門窗是否關緊，手術室大門應隨時加鎖。如發生意外情況，應立即向院有關部門及院部匯報。
感染手術管理制度（已核）
1、感染手術，醫生送手術通知單時應註明隔離種類和感染診斷。
2、安排在隔離手術間，潔淨手術部位應在有正負壓切換手術間進行。
3、手術間門口掛「隔離手術」牌,拒絕參觀。
4、特殊感染手術，凡參加手術人員應著隔離衣、隔離褲，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防護眼鏡，進入手術間後不得隨意出入。
5、特殊感染手術巡迴**應設兩名，分手術間內、外**物品。手術間內**的手術不得有傷口。
6、特殊感染手術，手術間用品盡量準備齊全，術中所需物品由手術間外**遞入，做到物品只入不出。
7、特殊感染手術盡量用一次性用品。
8、術後按感染手術要求處理器械、敷料等。手術間所有固定的物品用消毒液擦拭。
9、切除組織等放塑膠袋內送醫療垃圾站，無害化處理。
10、手術人員出手術間時，將手術衣、用消毒液洗手後方可離去。
11、一般感染手術術後，手術間空氣紫外線照射30~60min。潔淨手術間自淨30~60min。
12、特殊感染手術術後空氣燻蒸消毒，密閉。潔淨手術間自淨30~60min,並做空氣培養。
護理差錯事故登記報告制度
1．護理人員在護理活動中，必須嚴格遵守各項規章制度和護理規範，常規，恪守護理服務職業道德。
2制定各種護理差錯，事故的防範措施，定期組織學習和考核。
護理差錯，事故登記，報告及處理程式：1.保護患者。
要本著患者安全第一的原則，密切觀察病情，立即通知醫生及時糾正錯誤， 迅速採取措施，盡可能將錯誤的危害降到最低；2.上報程式,當事人-科護長-總護長-護理部；3.出現護理差錯事故後，有關的記錄妥善保管，不能擅自塗改，銷毀；4。
按規定做好及記錄及登記，由本人書寫對護理差錯事故的認識；分析、討論護理差錯事故產生的原因，並提出處理意見和改進措施，上交護理部。
8.質量評價和考核制度
1.設立質量安全管理質控小組。執行落實手術室各項《崗位職責》《手術室安全工作制度》《預防差錯事故制度》《醫療事故處理條例》等法規。
2.護理文書的書寫及時、準確、完整、規範。
3.質控管理小組，每個月重點檢查洗手**，巡迴**，衛生員各個班次規章制度的落實情況。
4.健全護理工作常規，操作技術規程及搶救技術流程
5．健全護理質量考核標準、考核辦法，要求每個月對護理人員進行質量考核一次。
6.護理工作實行目標管理，小組每個月總結成績，查詢問題、分析原因，制定詳細改進措施。
7.質量安全管理小組每個月召開會議一次，有完整的會議記錄，質控記錄按pdca迴圈管理要求記錄。
(9)人員培訓制度
1.手術室應制定各層人員詳細的培訓計畫，提高護理人員的專業素質，以適應外科技術的發展。
2.教學組長定期對**、護理師進行護理評論、護理操作考核。
3.**長檢查、監督帶教老師的教學質量及考核情況，確保教學質量，提高培訓效果。
標本送檢制度
1、接收手術標本時，要嚴格執行三查七對制度。
2、按規定正確處理、儲存接收手術標本。醫師應將標本放入裝有10% 的甲醛溶液容器內固定儲存，大塊組織要覆蓋紗布。應分裝幾個容器，或做上標記如扎上線等，以示區別。
3、填寫好病理檢查單，將病檢號查對後貼上於容器，然後將標本放於指定櫃內，以免丟失。
4、負責醫生詳細填寫病人姓名、床號、住院號、科室、送檢標本名稱、標本採集部位、日期等項於『『手術室標本登記表』』上，並簽名，由手術室專人核對，每日按時送病理科驗收。
5、若病理申請單的專案填寫不全、單子表面汙染不清或醫生未署名者，手術室責任**或送檢員應通知責任醫生補充、更正。若醫生接到通知後，2d內仍不來手術室處理者，手術室有權將標本按遺棄處理。
6、手術標本從接收到送至病理科的每乙個環節中，每乙個責任人，都應嚴格查對手術患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號、科室、手術名稱、手術部位，並按規定履行簽名手續。
7、每日接收的手術標本，應按時送至病理科，交與病理科責任人簽收。
（五）手術室借物制度
1、凡屬手術室物品、器械、除搶救使用外一律不外借。特殊情況，需經**長同意方可外借。
2、嚴格辦理借物登記手續，凡經**長同意外借的所有物品，應登記品名、數量、並由借出人及借物人簽字。
3、借出的物品器械如有損壞或遺失，要即時追查，照價賠償。
4外借物品器械歸還後，應先清洗消毒處理，再滅菌後方可使用。
5、進修、實習醫生一律不准外借任何器械及物品。
手術室物品清點制度
1、手術開始前，洗手**應對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與巡迴**共同清點器械、敷料等物品數目，每次2遍，巡迴**將數字準確記錄在器械清點單上；術中臨時增加的器械或敷料，應及時補記；當關閉體腔或深部創口前，巡迴**、器械**應共同清點登記單上物品，並與術前登記的數字核對無誤；縫合皮下時，再清點1次。手術結束後，洗手或巡迴**應再次查一次所點物品，確保無誤，並簽名。
2、清點物品前，巡迴**應將隨患者帶入手術間的創傷敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布、紗球徹底清除。於手術開始前全部送出手術間.
3.洗手**應及時收回術中使用過的器械，收回結紮、縫合線的殘端；醫師不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還給洗手**。不得亂丟或堆放在手術區。
4.深部手術填入紗布，紗墊，棉片或留置止血鉗時，術者應及時報告助手和器械**，防止遺漏，以便清點，若做深部膿腫或多發膿腫切開引流時，創口內填入的紗布、引流物，應將其種類、數量記錄於術中護理記錄單上，術畢手術醫師再將其記錄於手術記錄內，取出時應與記錄單數目相符。
5.體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布，紗墊；凡胸腔，腹腔，顱腔，錐管內所用紗墊、棉片，必須留有長帶或長線，尾端放在創口外，防止敷料遺留患者內.
6.洗手**應注意力集中，及時，準確提供手術所需物品。
7.凡手術台上掉下的器械、敷料等物品，均應及時撿起，放在固定地方，未經巡迴**同意，任何人不得拿出室外。
8.洗手**不可給麻醉醫師和其他人員紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術用的紗布、紗墊雷同，以免混亂。
9.開展大手術，危重手術和新手術時，配合**應堅持到底，盡量避免交**。特殊情況確需換人時，交接人員應到現場當面交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名。否則，不得**。
手術室規章制度
手術室工作制度 1.在手術室的工作人員，必須嚴格無菌原則，按規定更換手術室所備衣褲 口罩 帽子和鞋。外出時應穿外出衣 換外出鞋。手術完畢，衣褲 口罩 帽 鞋須放到指定地點。2.手術室應嚴格執行各項無菌操作，除參加手術及有關人員外，其他人員一概不准進入手術間。外來參觀人員，三人以上需報醫務處批准，必須...
手術室各項規章制度
一般工作制度 1.進出手術室的工作人員，必須嚴格遵守各項規章制度。2.參加手術的人員領取手術衣 褲等相關物品，儀表符合要求。3.參加手術人員須提前20 30分鐘到達手術室，做好術前準備，保證手術準時開始。4.嚴格遵守手術室無菌技術操作規程，各項操作要規範。5.參加手術者必須在手術通知單上註明，如需特...
手術室各項規章制度
一般工作制度 1.進出手術室的工作人員，必須嚴格遵守各項規章制度。2.參加手術的人員領取手術衣 褲等相關物品，儀表符合要求。3.參加手術人員須提前20 30分鐘到達手術室，做好術前準備，保證手術準時開始。4.嚴格遵守手術室無菌技術操作規程，各項操作要規範。5.參加手術者必須在手術通知單上註明，如需特...