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摘要：目的：**腹腔鏡膽道探查取石術與傳統開腹手術**膽總管結石的臨床療效比較。
方法：將2023年1月～，每組41例。對照組採用傳統開腹手術**，**組採用腹腔鏡膽道探查取石術**，比較兩組患者的手術時間、術**血量、術後腸蠕動恢復時問、住院時間及術後併發症的發生率。
結果：**組在手術時間、術**血量、術後腸蠕動恢復時問、住院時間等方面均顯著優於對照組（p＜0.05），對照組的併發症發生率為9.
8%，顯著高於**組（p＜0.05）。結論：
腹腔鏡膽道探查術創傷小、痛苦少、術後恢復快，併發症少，安全有效，值得臨床進一步推廣。
關鍵詞：腹腔鏡；開腹；膽總管結石
膽總管結石在我國是常見病，多見於壯年及老年人，臨床上可因結石的數量、大小、膽總管堵塞程度、有無合併感染和感染嚴重程度呈現不同的臨床表現，其常可導致膽道嵌頓梗阻而出現黃疸，併發感染時引發梗阻化膿性膽管炎，嚴重者可引起感染性休克而死亡，同時可併發膽源性胰腺炎，並可隨著膽總管的擴張及結石的堆積累及肝總管[1]。其在**時易出現結石殘留的現象，且**率極高，是外科手術**中的難點和重點[2]。目前隨著微創外科手術的發展，腹腔鏡已廣泛用於膽總管結石的**。
我科自2023年1月～2023年10月採用腹腔鏡膽總管切開取石術的 41例患者與同期行開腹手術的 41 例患者進行療效對比，具體如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
自2023年1月～2023年1月我院共收治依據腹部b超檢查和ct檢查證實為膽總管結石或膽總管結石伴膽囊結石患者82例，術前均無休克等嚴重合併症，其中男32例，女40例。年齡17～72歲，平均（41.3±11.
2）歲，病程3個月～2年，除外以下病例：①合併肝內膽管結石者；②合併膽管狹窄畸形需行膽腸內引流者；③中轉開腹手術者；④隨訪不滿1年以上者。本組患者中膽總管結石位於上段的35例，位於中、下段的47例。
根據隨機數字表將上述病例隨機分為對照組和**組，每組41例。其中對照組男17例，女24例，平均年齡（42.1±13.
2）歲，**組男15例，女26例，平均年齡（40.5±12.7）歲，兩組在性別、年齡、病情等比較，差異無統計學意義（p>0.
05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前準備患者於術前均行肝腎功能檢查；術前4～6h絕對禁食，術前1小時預防性使用抗生素，不留胃管；在實行膽囊切除術前，左手示指於肝十二指腸韌帶後方winslow孔處進行膽總管的捫診，以了解膽囊管與膽總管之間的關係，確認膽總管的結石與擴張的情況。
1.2.2 器械裝置德國storz腹腔鏡及配套裝置；奧林巴斯膽道鏡器械及裝置；德國wolf膽總管切開操作器械；自製膽總管穿刺針及膽石收集袋等。
1.2.3 手術方法患者均行膽囊切除+膽總管切開取石+t管引流術。
**組：採用腹腔鏡膽道探查取石術**。患者氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，左側傾斜10°～15°。
在臍孔下緣穿刺，建立co2氣腹，壓力11～13mmhg。採用四孔法施術，在腹腔鏡下膽囊剝離、顯露膽囊管及膽囊動脈，並用鈦夾夾閉膽囊動脈，提起膽囊管，解剖膽總管前壁，行穿刺證實膽總管後，於膽總管前壁，無血管區分離膽總管並切開，切口長 1.5～2.
5 cm，經劍突下穿刺孔位置入纖維膽道鏡，並用膽道鏡的網籃取出結石，再用膽囊鏡檢查膽總管、左右肝管有無殘留結石，並沖洗膽道，證實道暢後，將 t 管放入腹腔置入膽總管後縫合膽總管前壁，切除膽囊。後於膽總管切口處、膽囊床噴灑生物蛋白封閉劑。「t」管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出體外雙重固定。
於winslow孔置人引流管於腋前線穿刺孔處引出體外固定。對照組：採用傳統開腹**，除為開腹手術外，其他操作同**組，術中常規行膽道鏡檢查。
術後應用頭孢類抗菌藥3～5天。
1.3 觀察指標
記錄兩組手術操作時間、術**血量、術後腸蠕動恢復時間、住院時間、術後併發症發生率，術後進行隨訪，並在兩組間進行比較。
1.4 統計學方法
應用 spss 13.0 統計軟體包進行資料分析，計量資料資料以均數±標準差（±s）表示，採用兩獨立樣本t檢驗。 計數資料以率表示，採用χ2檢驗。
檢驗水準α=0.05，以 p<0.05 為差異具有統計學意義。
2結果2.1 **結果
**組中1例中轉開腹手術**，術後均無嚴重併發症發生。對照組中4例發生切口脂肪液化及感染，併發症發生率為9.8%。兩組比較差異顯著（p＜0.05）。
**組患者手術時間、術**血量、術後腸蠕動恢復時間、住院時間均顯著低於對照組，兩組之間差異有顯著統計學意義（p＜0.05）。見表1.
表1兩組的**效果比較
2.2 隨防情況
兩組患者術後隨防12個月～4 年，均未出現黃疸、膽總管損傷、急性胰腺炎和膽道殘餘結石等併發症，b 超複查均未見膽管結石和狹窄。
3 討論
目前，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變，膽結石的患病率逐年提高，其形成原因與機體代謝失衡、膽系感染以及膽汁的淤積有關，結石的主要成分以膽固醇為主，常見於成年人，而約有6%～19%的膽囊結石可進入膽總管成為繼發性膽總管結石[3]。膽總管結石的臨床表現因結石的數量、大小、膽總管堵塞程度、有無合併感染和感染嚴重程度而不同，可有右上腹部疼痛，悶脹不適以及噯氣等消化不良的症狀。
針對膽總管結石的**仍以手術為主。但傳統的開腹手術創傷大、痛苦多、恢復慢，且術後的併發症多。目前，隨著微創手術的發展，腹腔鏡膽囊切除術目前被認為是**膽囊結石合併膽總管結石病的最佳方法，而腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡及膽總管切開術已應用於膽總管結石的**，並被認為是**膽總管結石的首選方法之一[4]。
其相比傳統開腹手術具有以下優點：腹壁的切口較小，對患者所造成的創傷與應激顯著減少，患者在術後的恢復時間短、痛苦小[5]；手術的安全性比較高，併發症的發生率比較低[6]。因此，腹腔鏡下**膽總管結石已有取代傳統開腹膽總管切開取石術趨勢，成為**膽囊良性疾患的「金標準」。
本文結果表明，兩組患者均手術成功，**組患者在手術時間、術**血量、術後腸蠕動恢復時間、住院時間等方面均顯著優於對照組，同時**組術後未發生嚴重併發症，較對照組的併發症發生率比有顯著差異。這提示腹腔鏡**膽總管結石較傳統開腹手術療效顯著，減少患者痛苦。然而腹腔鏡手術裝置及操作人員技術素質對手術本身的影響較大，因此術者術前應仔細觀察b超，ct片，設計合理的手術方案。
通過本文的病例診斷檢查，筆者總結：切口選擇上劍突下穿刺切口應偏右，使之盡量與膽總管垂直，以利於手術操作；術中可利用膽囊作牽引便於膽總管切開，且可防止膽囊結石進入膽總管；取石後應常規生理鹽水沖洗，至證實結石取盡。而對於手術中的進鏡困難和取石困難者或存在右上腹粘連、解剖顯示不清時，可考慮中轉開腹手術以避免損傷，而正確的解剖膽囊三角、避免損傷膽管、預防術中操作損傷可盡可能的減少中轉開腹手術的比例[7]。
本研究中有1例患者因粘連嚴重中轉開腹手術，術後未發生嚴重併發症。
綜上所述，腹腔鏡下行膽道探查並膽總管切開取石術對**膽總管結石是一種創傷小、恢復快、療效好的手術方式，值得臨床進一步推廣。
參考文獻
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