單藥劑量滴定**或聯合**是目前最常採用的兩種高血壓**策略。最新研究顯示，聯合**可以更好地降低患者血壓。
與單藥劑量加倍相比，增加1種其他型別降壓藥可使血壓降幅增加5倍（圖1）。而且，聯合用藥可以減少增加藥物劑量所致的
***上公升。因此，為了更好地降低患者血壓，聯合**更為合適。
大型臨床研究（value、ascot等）顯示，早期降壓可以帶來更多心血管保護益處，因此為提高患者早期血壓達標率，聯合**應用於高血壓患者的起始**。如表1所示，起始聯合**得到全球眾多權威指南的推薦。
而使用固定複方製劑用於聯合**，可以減少患者服藥種類，提高患者對**的依從性，效價比也更好。
固定複方製劑提高依從性須根據患者具體情況選擇藥物組合
數項研究已提示，起始聯合**可大幅提高血壓控制率（圖2），為患者帶來更多保護。據此，起始聯合**在各國高血壓指南中，均得到廣泛推薦（表1）。而與處方聯合相比，固定複方製劑可減少服藥數，顯著提高患者依從性，並減少***，增強耐受性，因此同樣得到了各國指南的大力提倡。
但是，不同的藥物組合適用於不同人群，須根據患者具體情況選擇固定複方製劑。美國糖尿病學會（ada）指出，對糖尿病伴高血壓患者的**方案中，必須包括血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或血管緊張素受體拮抗劑（arb），若須進一步控制血壓，可加用利尿劑。美國腎臟**會（nkf）也強調，對於糖尿病腎病伴高血壓的**，應使用acei或arb，常與利尿劑合用。
arb+氫氯噻嗪（hctz）適用於以下情況：中危高血壓患者；需2~3種藥物才能控制血壓的大多數中、重度高血壓；老老年高血壓；伴糖尿病的高血壓；卒中二級預防；血壓已獲長期控制者的維持**。
而accomplish研究證實，對於高危或極高危患者（既往發生過心肌梗死、因不穩定心絞痛住院或接受冠脈重建，有卒中、周圍動脈閉塞性疾病、糖尿病史或合併慢性腎病），腎素血管緊張素系統（ras）阻滯劑＋鈣拮抗劑（ccb）更合適，因其對終點事件的減少優於ras阻滯劑+利尿劑。
arb+噻嗪類利尿劑高鹽攝入致高血壓患者的理想選擇
研究顯示，高鹽飲食不僅是簡單地公升高血壓，還會引起許多獨立於血壓公升高的損害，如增加左室質量指數，增加動脈厚度和僵硬度，導致冠脈和腎動脈狹窄，增加血小板聚集敏感性等。這些損害會進一步增加
患者心血管風險，因此，對於高鹽飲食的高血壓患者，選擇合理的降壓藥尤為重要。
高鹽攝入所致血壓公升高機制包括血管阻力與容量機制，而arb+hctz可產生雙重阻斷作用，是高鹽攝入高血壓患者的理想選擇。
在2023年歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會（esh/esc）指南和2023年日本高血壓學會（jsh）指南中，arb+噻嗪類利尿劑均被推薦為首選聯合降壓方案之一。
北京****嚴曉偉教授
高血壓發病機制具多元性：ras、交感神經系統過度啟用及水鈉瀦留均可致血壓公升高，因此各國指南均指出，大多數高血壓患者都須聯合**來降壓達標，其中arb +噻嗪類利尿劑是一類被廣泛推薦的組合。這兩類藥聯合可雙重阻斷高血壓形成的血管阻力機制與容量機制，協同降壓、減少***。
2023年《新型固定劑量降壓製劑arb/hctz臨床應用中國專家共識》指出：對於老年收縮期高血壓患者、合併糖尿病或代謝症候群患者，推薦arb/hctz固定劑量聯合作為初始和維持降壓**的選擇藥物；對於新診斷高血壓患者，可使用arb/hctz固定劑量聯合作為初始**；對於血壓已得到長期控制的高血壓患者，可使用arb/hctz固定劑量聯合進行維持**。
薈萃分析顯示，纈沙坦/hctz降壓療效優於其他同類藥物。臨床試驗證實，纈沙坦/hctz具有很好的降壓療效，與目前公認的強效降壓藥物ccb相當（圖3）。velocity研究也顯示，高血壓患者接受纈沙坦/hctz（160/12.
5 mg）**2周，血壓即可達標（從161.0 mmhg降至138.4 mmhg）。
此外，纈沙坦/hctz具有強大的心血管保護作用。其基礎成分纈沙坦是目前唯一同時擁有fda批准的高血壓、心力衰竭及心肌梗死後**3項適應證的arb（表2），也是在2009 acc/aha**心力衰竭指南中，唯一在心力衰竭abc三期均擁有適應證的arb。
總之，纈沙坦的心血管保護作用，以及纈沙坦/hctz良好的降壓療效，將為廣大高血壓患者帶來更多益處。
南京大學附屬鼓樓醫院徐標教授
利尿劑是高血壓**一線藥物，合理使用利尿劑不但可提高血壓控制率，還可帶來心血管保護效益。
利尿劑具有雙重降壓機制：在使用初期，其主要通過排鈉利尿降壓；隨時間延長，通過na+-ca2+交換
機制使胞內ca2+減少，降低血管平滑肌細胞表面受體對血管收縮物質的親和力與反應性，並增強其對舒張血管物質的敏感性，減低血管阻力而降壓。
allhat研究證實，對於致死性冠心病或非致死性心肌梗死聯合終點，小劑量噻嗪類利尿劑療效與ccb或acei並無差別。同時，小劑量利尿劑與賴諾普利相比，可使心血管事件發生率降低10%，卒中和心力衰竭風險分別降低15%和19%；與氨氯地平相比，可使心力衰竭風險顯著降低38%。而對12550例患者為期6年的觀察顯示，長期使用小劑量利尿劑是安全的，不會增加糖尿病發病風險。
基於以上研究結果，jnc 7明確指出，無論是1期還是2期高血壓患者，起始降壓**都應以噻嗪類利尿劑為基礎。
高血壓的合理用藥研究
作者 朱鳳茹 商情 2010年第21期 摘要 高血壓病已經成為困擾大多數中老年人的一種頑固病症,高血壓的各種併發症已經成為威脅人類健康的一大殺手。高血壓的臨床藥類有六種。由於高血壓病症是一種頑固的心血管病症,在用藥的時候應該注意個體化選藥 聯合用藥和避免和減少不良反應等問題。關鍵詞 高血壓合理用藥併...
高血壓常見不合理用藥案例
病例1 患者，男性，70歲，高血壓 冠心病 慢性心功能不全。處方 尼群地平10mg，口服，每日三次 福辛普利10mg，口服，每日一次 吲達帕胺2.5mg，口服，每日一次。三周後隨訪，血壓140 76mmhg，hr82次 分 活動後氣急。分析 2009年美國心臟病學會 acc 美國心臟學會 aha 心...
14種不同高血壓的用藥選擇
1老年收縮期高血壓 首選長效鈣拮抗劑ccb其次為血管緊張素轉換酶抑制劑 acei 或利尿劑。解釋 由於老年人腦迴圈和其他迴圈系統需要在較高迴圈壓力的情況下維持正常，需要數天才能適應對降壓的自身調節，因此不能快速降壓。ccb可以有效降低血壓並減少心血管併發症的發生，可選用中長效ccb，避免速效膠囊。受...