護理診斷
相關因素
預期目標
護理措施
效果評價
簽名2013-07-171、軀體移
動障礙⑴因意識障1、病人生活礙，不能有目需要得到滿的移動軀體。足。
⑵因疼痛和2、病人未發不適，不願移生褥瘡、血栓動軀體。性靜脈炎、肺⑶因肢體癱不張等併發瘓，軀體移動症。受限。
⑷臥床限制活動。⑴意識、精神、視力障礙。⑵癱瘓。
⑶臥床，活動限制。⑷耐力下降，使活動能力下降。⑸舒適狀態改變：
頭痛。1、病人臥床
期間的生活需要得到滿足。2、病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發生。
1、保持病人舒適體位。
2、翻身拍背，每2小時1次。3、做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便後及時清潔肛周及會陰。
4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。
5、保持肢體功能位置，並行肢體按摩，每天3次。
6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。
1病人能陳雨及時得到翻身拍背2病人軀體移動障礙減輕
2013-07-172、自理缺
陷1、做好病人日常生活護理，如口病人自理腔護理每天2次；抹澡夏季每天2能力逐步次，冬季每天1次；定時喂飲食。恢復2、大小便後及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、汙染的衣被。3、協助病人翻身、拍背，每2小時1次。
4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。
5、意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指徵，防止燙傷或凍傷。
1、密切觀察、分析躁動的原因。2加床欄，以防墜床，必要時專人守護。
3、不可過度約束，以免增加能量消耗，使顱內壓進一步增高。4、適當約束時，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液回流障礙，以約束後能容納乙個手指為宜。5、遵醫囑適當使用鎮靜劑，並觀察用藥效果。
6、妥善固定、保護各種管道，防
陳雨2013-07-173、躁動
⑴腦水腫、顱內血腫、腦缺氧所致顱內高壓早期表現。⑵尿瀦留、排便反射。⑶物理刺激：嘔吐物或大小便浸漬、臥位不適，肢體
1、病人躁動
得到控制或緩解。2、不發生繼發性損傷
病人得到陳雨休息，保證足夠的睡眠時間
受壓，冷熱、飢餓等。
止管道扭曲、脫出、摺疊。7、加強**護理：大小便後及時更換汙染、滲濕的衣被；保持床單位平整清潔、無渣屑、防止擦傷。（8、修剪病人指甲，必要時給病人戴手套，防止抓傷。
9、消除造成病人躁動的誘因：⑴積極處理腦水腫和顱內高壓。⑵及時翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，並注意保暖。
⑶尿瀦留病人，用手掌環形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要時可採用導尿術解除尿瀦留。
2013-07-184、意識障
礙⑴腦水腫致腦組織發生功能和結構上的損害。⑵腦缺氧致腦細胞代謝障礙。⑶顱內壓公升高致腦血迴圈障礙。
1、病人意識障礙程度減輕。
2、病人無繼發性損傷。
1、監測神志，並以gcs評分標準病人意識記錄病人對外界刺激的反應，每逐步恢0.5-1小時1次。復，意識2、保持病人體位舒適，並予以翻障礙減身拍背，每2小時1次。
輕。3、保持呼吸道通暢。
4、預防繼發性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。⑵吞嚥、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯黴素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏塗眼每晚1次，並以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。
5、做好生活護理。⑴參照本病"軀體移動障礙"中的相關內容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。⑶翻身時注意保持肢體功能位置。
陳雨2013-07-185、清理呼
吸道無效
⑴氣管插管、1、病人無喉氣管切開或部痰鳴音。呼吸機的作2、病人無呼用，使咳嗽、吸道堵塞及排痰受到限窒息發生。制。
⑵因意識3、sao2>95%、障礙而不能血氣指標正自行排痰。常。⑶後組顱神經損傷致咳嗽反射障礙。
⑷臥床使痰1、鼓勵並指導清醒病人咳嗽、排呼吸道通陳雨痰。暢，呼吸2、保持病室清潔、維持室溫18-22功能正常度、濕度50%-60%，避免空氣乾燥。3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.
5-1小時1次。4、監測體溫每4小時1次。5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。
⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂鬆脫，便於引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰
液淤積。
時間<15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識障礙、吞嚥咳嗽反射障礙者，備氣管切開包於床旁。
⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術後護理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。
1、病人維持良好的營養狀態，表現為**彈性好，體重在正常範圍。2、長期臥床、鼻飼流質病人的家屬能掌握有關餵養知識。
1、評估病人的營養狀況，教會病病人營養人或家屬有關營養知識。狀態維持2、根據病情設計合理的膳食結構，良好。向病人或家屬推薦食物營養成分表和熱量要求。
3、盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。
4、意識障礙病人，傷後24小時鼻飼流質飲食。
5、對長期臥床病人及可能帶鼻飼出院的病人，教會家屬鼻飼流質的餵養方法及注意事項。
6、監測病人體重，每週1次。7、遵醫囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，並追查檢查結果，以指導**。
1、監測病人體溫，每1-4小時1病人體溫次。在正常範2、體溫》38℃以上，即採取降溫措圍內施。⑴體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。
⑵體溫》39℃時，以30%-50%酒精200-300ml擦浴，置冰袋於大血管處，頭部置冰帽。⑶夏季可用電扇、空調降低環境溫度，必要時撤除棉被。⑷降溫毯持續降溫。
⑸物理加藥物降溫：冰鹽水200ml+apc 0.42保留灌腸或灌胃。
3、降溫30分鐘後復測體溫並記錄。4、經上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫**降低體溫：⑴用藥前注意觀察病人生命體徵，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應報告醫生更換藥物。
⑵用藥半小
陳雨2013-07-196、營養失
調：低於機體需要量
⑴意識障礙，不能進食。⑵高熱，致代謝增加。⑶缺乏營養知識。⑷傷後機體修復，需要量增加。
2013-07-197、體溫公升
高⑴傷後頭皮、病人體溫控顱內感染。制在正常範⑵中樞體溫圍。調節失常。⑶繼發肺部、泌尿系感染
陳雨時後配合使用物理降溫。⑶降溫速度不宜過快。⑷定時測體溫並觀察全身情況，降溫以肛溫32-34℃為宜，以免發生併發症。
⑸病人出現寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應暫時撤除冰袋，待加用鎮靜劑後再用。⑹由於機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入每天不宜》1500ml。⑺冬眠低溫**時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等併發症發生。
⑻停止冬眠**時，應先停物理降溫，並為病人蓋上被褥，使體溫自然回公升，必要時以熱水袋復溫或遵醫囑使用激素等藥物。
5、降溫過程中應注意：⑴醇浴時禁擦前胸、後頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。⑵醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。
⑶熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。⑷隨時更換汗濕的衣被，保持床單乾燥，防止病人受涼。
6、鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。
7、加強口腔護理，及時翻身。
2013-07-198、有褥瘡
發生的危險
⑴意識障礙、1、病人、家肢體癱瘓病屬了解造**不能自行褥瘡發生的改變體位，局危險因素。部長時間受2、家屬掌握壓。**護理方⑵躁動造成法。
**磨擦。3、病人無褥⑶被動、限制瘡發生。體位。⑷營養不良、年老、消瘦。⑸區域性物理、化學刺激，如
1、翻身並按摩骨突部，每2小時1病人未發
次。生褥瘡2、保持衣被清潔、乾燥，床單平整。
3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50℃左右（老年、**感覺障礙、營養不良病人水溫＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡後受壓部位撲爽身粉。
4、及時更換汗濕、滲濕的衣被，並抹洗區域性**，避免物理、化學刺激。
5、**瘙癢者，禁用手抓，小兒
陳雨尿液、汗液、滲出液等。
適當約束雙手。
6、向病人家屬講述褥瘡發生的危險因素，如區域性長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。
7、指導並教會家屬正確使用便器和減壓用物：⑴使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。⑵便器放置時間不宜過長，＜30分鐘，以免區域性受壓。
⑶不可使用破損便器，防止**擦傷。⑷氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。8、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利於病人出院後家庭護理。
1、傷後病人臥床休息1周以上，抬高床頭15°—30°。
2、嘔吐時頭側臥位，及時清除嘔吐物，防止誤吸。
3、高流量輸氧（4-6l/min），以改善腦水腫，並保持呼吸道通暢。4、密切觀察神志、瞳孔、生命體徵變化，若出現異常，及時報告醫師。
5、遵醫囑脫水**，並密切觀察脫水效果。
6、避免護理不當，造成顱內壓公升高。
7、對有手術指徵者，積極做好一切術前準備
1、向病人、家屬講解下述知識：（1）頭部損傷型別，以了解病情輕重、預後。（2）ct、mri檢查結果。
（3）護理計畫及病情變化資訊，取得理解和配合。（4）家屬避免與病人談論有關病情不良預後的話題。2、協助家屬制定**訓練計畫。
3、指導**訓練計畫的實施：⑴語言溝通訓練：①病人有意識時，每項操作都向病人解釋，取得最大限度的合作；②有目的地和病人說話；③從發單音、數數開始教
病人未發生併發症或出現併發症能夠被及時發現和處理。
陳雨2013-07-199、潛在並
發症：顱內壓公升高，腦疝
⑴腦水腫，使減輕或預防腦體積增大。顱內高壓。⑵繼發性顱內出血。⑶腦缺氧，造成腦水腫。⑷護理不當，造成顱內壓公升高。
2013-07-1910、知識缺
乏：腦外傷**知識
⑴從未接受過相關知識教育。2、文化程度較低。
1、病人、家屬掌握有關**知識。2、病人能在**的指導下進行正確的**訓練。
病人及家
屬了解與疾病有關飲食，**鍛鍊等知識。
陳雨會病人發音，說常用詞句（如自己或親友姓名），並進行語句關聯訓練：如早晨--太陽、晚上--月亮、1+1=2等；④讓病人聽病前喜愛的**、歌曲、認知親友、熟悉的人和物。
⑵記憶力訓練：①教會病人認知親友；②教會病人認記周圍環境、物品；③與病人一同回憶往事、朋友；④鼓勵病人表達自己的喜、怒、哀、樂。
⑶書寫能力訓練：①無肢體癱瘓者，教會病人握持筆；②指導並鼓勵病人在紙上來畫寫。
⑷肌肉活動訓練：①癱瘓肢體被動運動，每天3次，每次30分鐘；②肢體按摩，每2小時1次；③鼓勵並指導刷牙、洗臉、端碗（吃飯）活動；④鼓勵並指導下床活動。⑸平衡功能訓練：
①病情允許時扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②協助病人移動下肢；③指導病人正確使用扶手、輪椅等輔助用具。
⑹**訓練注意事項：①進行各項訓練時循序漸進，不可急功近利，以免挫傷病人積極性；②保護病人，防止病人摔倒、跌傷；③及時鼓勵病人的微小進步，調動病人**訓練的積極性。
顱腦損傷病人氣管切開後的護理體會
現代護理 chinaforeignmedical 2008no.16 treatment 中外醫療 顱腦損傷病人氣管切開後的護理體會 李春梅 湖南省新寧縣人民醫院 李中梅湖南新寧 422700 摘要 本文總結了67例顱腦外傷氣管切開病人的護理經驗,所介紹的護理措施,有效地預防了肺部感染及其它併發症,...
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徐晾琳，等 整體護理方法與循證護理方法在手術室護理工作中的應用效果評價 化，它能將循證護理的護理細節有機聯絡到一起，從心理 介入手術患者圍手術期中的應用 中國實用護理雜誌，方法和生理方面全方位護理，兩種護理方法結合使用，能 夠相互補充，相互協調，具有滿意的臨床護理效果。王瑜玲，王健萍，黃彬壽，等 循...