工傷認定表
申請日期：年月日申請人（單位）
單位位址
性別建立勞動關係時間初診時間**
身份證號碼
聯絡**事故時間醫療費用總額（初算）手機
簡號單位編號職工編號
受傷害職工姓名受傷害職工詳細住址職業、工種或工作崗位傷害部位經辦人姓名
受傷害經過簡述（包括事故發生的具體時間、場所、原因、受傷害的部位、醫院診斷結論等）
受傷職工意見：
用人單位申請意見：
用人單位經辦人簽名：年月日
受傷職工簽名：年月日
（單位印章）法定代表人簽字：年月日
社會保險行政部門審查資料情況、受理和調查意見：
經審查，資料齊全，符合受理條件，受理時間：______年____月____日，受理編號
經辦人簽名
審核意見：
經辦人簽名：
審批意見：
工傷認定結論：
年月日年月日
審核人簽名：
年月日年月日
審批人簽名：
年月日依據《工傷保險條例》第十四條第_______項的規定，認定職工）為因工負傷。其受傷害部位和程度，經醫療機構診斷
如對本工傷認定不服的，可在收到本認定書之日起60日內向溫州市人力資源和社會保障局或瑞安市人民**申請行政復議，也可在收到本認定書之日起三個月內向瑞安市人民法院提起行政訴訟。
（認定機關蓋章）年月日
備註：１．本表適用於工傷參保職工因工負傷的工傷認定；
２．本表一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存乙份。
瑞安市人力資源和社會保障局印製
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 佛山市勞動和社會保障局制 填表說明 1 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫...