一、中風（腦梗死）中醫**難點分析
1.難點分析
腦梗死屬於中醫「中風」病的範疇，臨床上以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言語蹇澀等為主症。目前,對腦梗死的**,單純中醫或西醫均有侷限性。現代醫學研究發現，腦梗死**病機是在高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等基礎上，在情緒變化、活動、寒冷等因素誘發下，導致大腦區域性血運障礙產生一系列病理變化，**主要從重建血供、抗炎、神經元保護三方面進行干預。
藥物主要有溶栓劑抗凝劑、抗炎劑、自由基清除劑、神經元保護劑，有一定的療效，但其***、療效一般等影響運用。
對於中風病的**病機,目前大多數學者認為本病是由於患者臟腑功能失調，或氣血素虛，加之勞倦內傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度，而導致瘀血阻滯、痰熱內蘊，或陽化風動、血隨氣逆，導致腦脈閉阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，發為中風。病機歸納起來不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端。病性多為本虛標實，上盛下虛。
在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰溼壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。中風病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。腦梗死的中醫藥**亦具有侷限性，如：
對於如何使梗死灶迅速再通、以減輕缺氧缺血對腦組織的損害,中醫藥也力不從心。
據有關資料統計，即使在經濟發達的國家和地區，能夠接受溶栓**的腦梗死患者也只有4-6%。其中，最主要的原因是發病時間窗的限制，以及出血併發症的影響。在我國，有條件接受溶栓**的患者就更少。
因此，大部分腦梗死患者可以接受中醫藥**。中風病的研究已經從一方一藥的研究發展到綜合**方案的研究，其研究模式和研究成果與臨床實際結合得更加緊密。多項研究結果表明，中醫藥在**腦梗死上具有一定優勢，主要體現在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質量等方面。
但臨床中在腦梗死病程的某些時段採用單一中醫藥**仍然存在一定的困難，主要問題如下：
1.1 腦梗死急性期
1.1.1西醫指南的尷尬：
假設某患者入院時間超過6小時，急查纖維蛋白原不高或偏低，無心臟病史，無低灌注，似乎除了口服抗血小板聚集藥物之外，沒有什麼可以**的。目前，在國內活血化瘀中成藥針劑廣泛的運用於腦梗死患者，療效是可以感受的到得，但是中醫藥的循證醫學證據一直是中醫藥臨床使用的一塊短板。規範化的臨床觀察評價是非常必要的。
還有就是中藥療效的評價。
1.1.2大面積腦梗死急性期多存在腦水腫問題，腦水腫往往是導致腦疝等惡性後果的重要原因，西醫固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水藥，但該類藥物的心腎毒***經常會限制其在老年患者身上的使用，還有對於腎衰竭患者，西醫除了透析**並無更多良策，而中醫理論有可能通過活血利水、通腑逐水等手段改善患者腦水腫；或中西醫結合，減少甘露醇等脫水劑的用量，以期達到減毒增效的目的。
但目前有關中醫藥抗腦水腫的研究並不多。我們認為這可能是提高中醫參與的乙個切入點。
1.1.3感染是導致腦梗死患者病情加重，延遲出院，住院費用增加，甚至死亡的乙個重要原因。
而目前臨床上抗生素的濫用導致許多耐藥菌的產生，因此抗生素的使用予以嚴格管理。中醫藥在抗病毒、清熱化痰、清肺瀉火等方面療效顯著，將中醫藥引入感染的預防和**將有利於感染的控制和縮短用藥時間。
1.1.4嚴重腦梗死患者還易出現應激性消化性潰瘍出血、癲癇持續狀態、肺水腫等併發症，均需採取中西醫結合的**方法。
1.2 腦梗死的預防
1.2.1由於缺乏具有循證醫學證據的中醫藥防治中風的研究成果，目前多遵循西醫的腦卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板藥物進行腦梗死的一級預防和二級預防。
在此基礎上服用中成藥的患者居多，而這種**方案的效果尚缺乏科學的評價。
1.2.2動脈粥樣硬化是導致缺血性心腦事件發生的重要病理基礎之一，血栓形成、脂質浸潤、炎症、損傷反應、氧化應激等參與了動脈硬化形成和發展的主要過程。
目前，抗血小板聚集、調脂及抗氧化應激等藥物**動脈粥樣硬化取得一定效果，但如何切實有效地防治動脈硬化仍然是擺在臨床醫師面前的難題。我們的臨床觀察表明，蚓激酶、三七製劑、水蛭製劑等都有明顯的抗動脈硬化，穩定斑塊作用，如何發揮中醫藥抗動脈硬化的優勢是我們感興趣的問題。
1.3 卒中單元理念下，早期**的益處是無用質疑的。針對腦梗死造成的偏癱、言語障礙、吞嚥障礙，採用單一的中藥**難以達到理想效果，而採用**訓練與中藥、針灸結合的方法，可以明顯提高療效。
2.應對措施的前瞻性分析
中西醫結合**腦梗死具有很大的優勢：①發揮了中醫特長：對腦梗死堅持辨證施治的原則，採用綜合救治措施：
重視氣血失調，痰瘀為患；在採用辨證施治綜合**措施的同時，強調早期的活血化瘀，痰瘀同治，通腑醒神治則，和急性期後重視益氣活血與肝腎同治的原則，收到較好的臨床療效。專科在總結歷代有關腦卒中**方面的文獻基礎上，結合臨床經驗，研製了多種專科製劑，如黃角癒風糖漿、通腑排氣合劑、安神合劑、黃芎顆粒等，既提高了臨床療效，又突出了中醫特色。②堅持中西醫結合，優勢互補：
中西醫各有所長．對疾病的某一階段或某一環節，各有優勢，要相互為用。腦梗死急性期在時間窗內進行溶栓**可望取得好的療效。對於使梗死區血管迅速再通以減輕缺氧缺血對腦組織的損害,挽救生命和減輕殘疾有著很大的幫助。
此外，西醫的基礎**及對症處理對於腦梗死的救治亦十分關鍵。但西醫很難克服再灌注損傷，專科堅持中醫倡導的整體觀念，強調辨證論治，使用中藥整體調理，減少溶栓的次級損傷，調整紊亂的生理功能，從而減輕再灌注損傷。
3.創新研究思路及措施方法：
在腦梗死的不同階段介入中醫藥**，從而使中、西醫**相互取長補短，達到優勢互補。
3.1腦梗死急性期：患者大多數有熱毒較甚的表現，如神昏譫語、煩躁不安、口幹、口臭，顏面潮紅，大便秘結、舌紅苔黃膩、脈弦滑數等。
所以其病機多為痰熱腑實，熱毒壅盛。所以我們在西醫常規**的基礎上加用具有通腑瀉熱功效的黃角癒風糖漿（生大黃、水牛角），通過通腑使腑氣通暢，濁氣下降，清氣得公升，恢復脾胃公升降之職，氣機公升降執行有序，有利於病情向愈。我們擬進一步**以黃角癒風糖漿為代表藥物的上病下**法在大面積腦梗死急性期抗腦水腫作用，以拓寬中醫藥的使用範圍。
還準備通過課題《連續性血液淨化**卒中後腦水腫並腎功能衰竭的臨床研究》，加入中醫藥組，**中醫療效。通過完成《中藥燈盞生脈膠囊干預缺血中風二級預防的多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗》，**中藥的預防作用。
3.2腦梗死後遺症期：患者常表現出一派氣虛症狀，如少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，自汗，活動時諸症加劇，舌淡苔白，脈虛無力。
不少患者半身不遂，長期臥床更加重其氣虛症狀，所以**上常擬以益氣活血通絡為法，方用補陽還五湯化裁的黃芎顆粒（黃芪、川芎）。黃芎顆粒由黃芪和川芎兩味藥組成，本方重用黃芪，加血中之氣藥川芎達到補氣活血之功。在我院長期大量的臨床研究中發現黃芎顆粒對急性腦梗死患者的療效確切。
現代藥理研究證明黃芪、川芎增加動脈血流量，擴張血管、降低腦組織耗氧量、抑制血小板凝集、降低血液粘度和纖維蛋白含量，從而達到神經、血管保護的目的。
3.3急性腦梗死患者動脈溶栓的同時予以中藥調理：急性腦梗死發生後在時間窗內通過動脈溶栓使血流重建是挽救缺血腦組織功能的最直接辦法，但臨床與實驗均發現溶栓**並不能解決所有問題，比如：
溶栓後再灌注損傷，表現為神經損害體徵和形態學改變有所加重等，儘管臨床上尚無發生率的報道，但實驗證明:無論再灌注遲旱，再灌注損傷或多或少總是存在的，在血管受損的基礎上，灌注壓提高後可引起區域性腦出血，全身纖溶系統的啟用可引起其它部位的出血，血栓溶解可釋放致熱原引起發熱。此外血管內膜的原始病變並不會因為溶栓後就馬上修復，因此停用溶栓藥後可出現再梗塞。
因此，溶栓後加強腦細胞在再灌注後複雜的病理生理過程中的生存能力以及預防再梗塞是**成功的重要因素。但目前西醫對再灌注併發症及再梗塞的防治措施，僅針對某一環節或某一因素，缺乏系統的協同作用，因而難以取得滿意的療效。故充分發揮中醫藥注重整體調節和多環節綜合**的優勢，尋求能夠溶解血栓、減輕或消除再灌注損傷及預防再梗塞的有效方藥，具有十分重要的意義。
中醫認為：溶栓藥物類似中醫破血之品，應用後能在短時間內發揮祛除瘀血的作用，可使瘀血不同程度地得以消散，腦絡再通。但因此時腦絡已經受損，傳輸失職，脈絡驟然復通，大量氣血湧入，難免執行紊亂，易致絡破血溢。
此外，溶栓後痰瘀熱毒消而未盡，餘邪仍流竄作祟，阻滯氣血，毒害腦髓。因此，溶栓後繼續應用中藥益氣活血藥物一方面可以補氣攝血，糾溶栓藥耗氣傷血之弊；另一方面通過活血通絡盡祛餘邪，使正氣來復，而多年來的臨床和實驗研究也證實中藥益氣活血通絡法不僅具有狹義上的神經保護作用，而且具有很強的血管保護作用——通過增強內皮功能,延長內皮細胞存活,抑制血栓形成以及抗炎作用,從而減少血管事件的再發生，這在腦梗死整個急性期都是非常關鍵的。
我們認為，對於適合溶栓的急性腦梗死病人,區域性腦血栓形成為標,整體體虛為本，溶栓**直接溶解血栓,力專而猛,是治其標,辨證用中藥益氣活血、健脾補腎乃是治其本,破瘀與益氣,標本兼顧,可減少出血之弊,減輕再灌注損傷，從而促使體虛**。故對超早期腦梗死患者採用溶栓**結合急性期中醫益氣活血法理論上存在互補和協同作用。
3.4腦梗死患者血管內支架成形術後血管再狹窄的中藥應用：腦梗死患者血管內支架成形術後血管再狹窄多與動脈硬化斑塊脫落、血栓形成有關。
經典中醫理論認為，血栓形成多與氣虛血瘀有關，而氣血津液的化生及執行全賴陽氣的推動，一旦陽氣不通，則必然會出現痰凝血瘀。所以，我們認為腦梗死患者血管內支架成形術後血管再狹窄的發生與陽氣不通，痰瘀等病理產物痺阻腦絡有關。病機是「陽氣不通，腦脈痺阻」。
此時**的第一要務當以「通陽」為主，從而提出單用重用通陽之品**的理論，所以選用「通陽宣痺通脈」作為****，意在陽氣一通，痰凝瘀血得化，腦脈竅絡得通。我院自製經驗方射心通膠囊抗球囊損傷術後再狹窄作用的實驗研究表明，能抑制球囊損傷術後平滑肌細胞增殖及膠原合成，顯示其具有良好的防止血管重構和干預損傷後再狹窄的作用。西醫認為，心腦血管病的病理基礎都與動脈硬化有關，心腦疾病的臨床**在很大程度有一定的相似和相通之處。
進一步拆方研究發現，主藥蔥白是其發揮作用的關鍵成分。，通過臨床觀察具有一定療效，目前正在開展相關臨床及實驗研究。
3.5開展腦梗死重症患者的中醫**：以往的臨床研究均側重於選擇輕中度病情的腦梗死患者，但對重症患者的救治，中醫藥的介入將在對患者整體調節的基礎上，減少併發症、控制病情進展。
因此，提高中醫腦病專科對腦梗死重症患者的救治水平，發揮中醫藥的作用，將從整體上提高腦梗死的療效、降低病死率。
正確運用現代**理論與技術，形成具有中醫藥特色的**技術與方法，優化**方案。
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