衛生院住院號：
姓名性別年齡民族出生地籍貫婚姻狀況
工作單位及**職業
家庭住址及**
聯絡人位址及**聯絡人
入院日期記錄日期病史陳述者（姓名） 與患者關係
主訴現病史
既往史：
平素健康狀況□： 1 良好 2 一般 3 較差
疾病史：（系統回顧：如有症狀應在下面空行內填寫發病時間及目前狀況）
呼吸系統症狀□：1 無 2 有
迴圈系統症狀□：1 無 2 有
消化系統症狀□：1 無 2 有
泌尿系統症狀□：1無 2 有
血液系統症狀□：1無 2有
內分泌代謝症狀□：1無 2有
神經精神症狀□：1無 2有
生殖系統症狀□：1無 2有
運動系統症狀□：1無 2有
傳染病史□：1無 2有
其他預防接種史□：1無 2有 3不詳
預防接種藥品
手術外傷史：
手術□：1無 2有手術名稱及時間
外傷□：1無 2有外傷情況及時間
輸血史□：1無 2有： □1全血 □2 血漿 □3成份輸血
血型輸血時間輸血反應□：1無 2有
臨床表現
藥物過敏史□：1無 2有 3不詳
過敏藥品名稱
臨床表現
個人史：
經常居留地地方病地區居住史
吸菸史□：1無2有平均支/日，時間年戒菸□：1否2是時間
飲酒史□：1無2有平均兩/日，時間年戒酒□：1否2是時間
毒品接觸史□：1無2有毒品名稱時間
其他婚育史：
結婚年齡歲妊娠次產次
1.自然生產□次2.手術產□次3.自然流產□次4.人工流產□次5.早產□次6.死產□次
配偶健康狀況□：1良2差
月經史：初潮年齡歲經期天末次月經： 年月日
週期天絕經時間： 年月日
經量□：1少 2正常 3多痛經□：1無 2有經期不規則□：1無 2有
家族史：（注意與患者現病有關的遺傳病及傳染性疾病）
父：健在患病名稱已故死因
母：健在患病名稱已故死因
其他以上病史記錄已經陳述者認同。 陳述者簽名時間：
體格檢查
生命體徵：體溫脈搏次/分□：（1規則2不規則
呼吸次/分□ （1規則2不規則血壓mmhg
一般情況：發育□：1正常2不良3超常營養□：1良好2中等3不良4惡病質
表情□：1自如2其他檢查合作□：1是 2否
體型□：1無力型2正力型3超力型步態□：1正常 2不正常
體位□：1自動體位2被動體位3強迫體位
神志□：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5淺昏迷6中度昏迷7深昏迷8譫妄
**、粘膜：色澤□：1正常2蒼白3潮紅4發紺5黃疸6色素沉著
皮疹型別及分布
皮下出血型別及分布
水腫部位及程度
肝掌□：1無2有蜘蛛痣□：1無2有部位
其他淋巴結：淺表淋巴結腫大□：1無 2有描述
頭部： 頭髮分布□：1正常 2異常描述其他
眼：突眼眼瞼結膜鞏膜角膜
瞳孔□：1等圓等大2不等（左 mm，右 mm）
瞳孔對光反射□：1正常 2遲鈍(左右 )3消失(左右 )其他：
耳：外耳道分泌物□：1無 2有（左右性質 ）
乳突壓痛□：1無 2有（左右
聽力障礙□：1無 2有描述
鼻：鼻翼扇動□：1無 2有分泌物□：1無 2有性狀
副鼻竇壓痛□：1無 2有部位
口腔：唇粘膜舌
扁桃體咽齒
頸部：頸項強直□：1無 2有下頜距胸骨橫指
頸動脈□：1搏動正常 2搏動增強 3搏動減弱
肝頸靜脈回流徵□：1陰性 2陽性
氣管□：1正中 2偏移（左右
甲狀腺□：1正常2腫大描述血管雜音□：1無2有描述
胸部：胸廓□：1正常2桶狀胸3膨隆4凹陷（左右心前區
乳房□：1正常2異常胸骨叩痛□：1無 2有
肺：視診：呼吸運動□：1正常2異常
觸診：語顫□：1正常2異常
胸膜摩擦感□：1無2有（左右 ）皮下捻發感□：1無2有部位
叩診□：1正常清音 2異常
聽診：呼吸音□：1正常 2異常部位
心：視診：心尖搏動□：1正常 2未見 3增強 4瀰散
心尖搏動位置：1正常2移位(距左鎖骨中線□：1內厘公尺2外厘公尺)
觸診：心尖搏動□：1正常2抬舉性3負性搏動
震顫□：1無2有部位時期
叩診：心相對濁音界□：1正常2縮小3消失4擴大（左右 ）
聽診：心率次/分心律□：1整齊2不齊
心音□：1正常2異常
雜音□：1無2有
部位時期性質強度傳導
周圍血管徵□：1無2大血管**音 3duroziez 雙重音雜4毛細血管搏動
其它□：5奇脈6交替脈7水衝脈8脈搏短絀
腹部：視診：外形□：1正常2膨隆3舟狀腹4蛙腹
胃型□:1無2有腸型□：1無2有腹壁靜脈曲張□:1無2有（方向 ）
手術疤痕□：1無2有（描述
觸診□：1全腹柔軟2腹肌緊張部位
臨床手術科室分級手術管理記錄本
簡陽市川空人民醫院 科室負責人 簡陽市川空人民醫院編制 20 年月日啟用 規範臨床手術科室分級手術管理記錄本的規定 一 簡陽市川空人民醫院臨床手術科室分級手術管理記錄本適用於臨床手術科室的重大手術。二 科室管理記錄本記錄要求包括時間要求 格式要求和內容要求三部分。一 時間要求 科室每月至少記錄一次，...
手術科室治療管理與持續改進督查
手術科室醫療質量安全管理與持續改進 時間地點主持人 質控人員 一 醫療質量與安全管理 為核心條款，為核心制度 一 首診負責制度 1 以前存在的問題及改進情況 2 目前存在的問題及對策 二 醫師查房制度 1 以前存在的問題及改進情況 2 目前存在的問題及對策 三 會診制度 1 以前存在的問題及改進情況...
技術科科室職責
1 主要職責 搞好技術管理和地測防治水等業務保安工作，杜絕出現重大災害事故。2 其它職責 1 負責全礦開採設計及技術管理 2 編制全礦中長期生產規劃 3 負責重大生產技術方案論證 4 負責科技研發 技術推廣和重大科技專案管理工作 5 組織科技成果鑑定申報等專項業務工作 員工崗位描述表 編制人 人力資...