患者或家屬姓名： 職業： 門診病房： 床號： 年月日
一、當您初入門診或病房時，是否得到醫務人員和藹熱情的接待？
（1）是； （2）一般； （3）冷談
二、入院後，您是否聽講過住院規則，環境衛生及有關疾病或母乳餵養知識的詳細介紹或書面介紹？
（1）詳細； （2）一般； （3）否； （4）不知道
三、您對所接觸醫生的服務態度是否滿意？
（1）滿意； （2）較滿意； （3）一般； （4）不滿意； （5）很不滿意
四、您對所接觸醫生的技術：
（1）好； （2）較好； （3）一般； （4）不好； （5）很不好
五、您對接待或護理您的**（助產士）的服務態度是否滿意？
（1）滿意；（2）較滿意；（3）一般；（4）不滿意；（5）很不滿意；（6）沒有接觸
六、您對接待或護理您的**（助產士）的技術是否滿意？
（1）滿意；（2）較滿意；（3）一般；（4）不滿意；（5）很不滿意；（6）沒有接觸
七、您對藥房工作人員的服務態度是否滿意？
（1）滿意；（2）較滿意；（3）一般；（4）不滿意；（5）很不滿意；（6）沒有接觸
八、您對化驗室的工作人員服務態度是否滿意？
（1）滿意；（2）較滿意；（3）一般；（4）不滿意；（5）很不滿意；（6）沒有接觸
九、您對放射科的工作人員服務態度是否滿意？
（1）滿意；（2）較滿意；（3）一般；（4）不滿意；（5）很不滿意；（6）沒有接觸
十、當您在**時，**是否經常巡視病房？
（1）經常巡視； （2）不常巡視，要病員及家屬喊
十一、醫護人員是否能耐心解答患者及家屬提出的醫療方面的問題？
（1）能； （2）一般； （3）不能
十二、您對所在科室的醫療護理措施是否滿意放心？
（1）滿意、放心； （2）較滿意放心； （3）一般； （4）不滿意
十三、您這次就醫中有無宴請過醫院工作人員？
（1）無；（2）宴請但被拒絕；（3）宴請，100元以內；（4）100-200元；（5）200元以上
十四、您對本院收費的看法：
（1）較低； （2）合理； （3）基本合理； （4）偏高； （5）亂收費
十五、您對本院環境衛生是否滿意？
（1）滿意； （2）較滿意； （3）一般； （4）不滿意
十六、您對本院冷水、開水、電**是否滿意？
（1）滿意； （2）較滿意； （3）一般； （4）不滿意
十七、您認為本院工作人員儀表舉止如何？
（1）好； （2）一般； （3）差
十八、您對本院的社會承諾的看法：
（1）兌現； （2）基本兌現； （3）少部分兌現； （4）不兌現
十九、您對本院的醫風醫德建設狀況評價？
（1）有目標，有承諾，有措施，有效果；
（2）有目標，有承諾，有措施，有一定效果但不明顯；（3）尚未被重視，無效果
二十、您對本院的意見反映，院領導答覆是否滿意？
（1）答覆及時，滿意；（2）答覆及時較滿意；（3）一般答覆不及時，不滿意；（4）沒有向領導反映
二十一、您認為哪位工作人員的態度最好，哪位工作人員的服務態度最差？（請將崗位牌號列出）
（1）好
（2）差
二十二、您對本院醫風醫德有什麼要求，有什麼建議？
保健院醫德醫風查房制度
一 組織領導 醫德醫風查房由院黨支部 相關院領導及職能科室人員組成查房小組。根據每次查房內容，由黨辦通知相關科室人員參加查房。二 查房形式 1 參加病區的早會 科務會等，聽取科室和病區有關醫德醫風建設方面的情況匯報及徵求病員對醫院有關部門服務工作的意見。2 對醫護人員進行醫德醫風有關內容的考核抽查。...
袁芙蓉幼兒衛生保健問卷調查表
為了提高中職學前教育專業學生專業理論課的學習效率，我們為準備制定一本 學前教育專業學生理論課的活動實訓手冊 這樣方便學生的學習，以便到幼兒園更快更有效地上崗。因此，為了活動實訓手冊的可靠性，達到理論與實踐的結合。我們在此設計了關於 幼兒衛生保健 這門學科的一些問題，想獲得真實可靠的資訊資源，希望得到...
舊縣小學家長問卷調查表
尊敬的家長 為了加強學校與家長之間的交流，及時了解您對學校發展和孩子成長的意見和建議，特制定本問卷調查表，本表由學校統一分析彙總，採取匿名調查，希望能如實認真填寫，以便改進我校工作，請在符合實際情況的序號下打對 1 您對孩子的表現滿意嗎？a比較滿意 b 不太滿意 c 很滿意 2 你是否檢查孩子的作業...