手術用血前評估和用血療效評估制度

（三）輸血前評估：

1、醫師在決定是否對住院患者進行輸血**前，必須按照「手術科室合理用血評估表」（附表）對患者是否需要接受輸血進行輸血前評估。評估必須由主治醫師及以上醫師進行，並由評估醫師在評估表上簽名。

2、患者或家屬簽訂輸血同意書：臨床醫師根據患者的病情決定需要輸血**時，應切實負起向患者及家屬宣傳安全用血的責任。應向患者或家屬告知輸血的目的和可能發生輸血反應及感染經血液傳播疾病的可能性，尤其是注意視窗期問題解說。

徵得患者或家屬同意並簽訂輸血同意書。這樣使患者及其家屬知道輸血既有**作用，但又要承擔一定的風險，同時也減少了由於輸血所引起的醫療糾紛。

3、手術輸血申請和審批：輸血申請單一律由主管醫師填寫，主治醫生以上職稱醫生簽字核准。嚴格控制5ml/kg內的輸血申請，即失血量<5ml/kg原則上不輸血；申請輸血量在30ml/kg以上，除報主管院長審批、醫務科備案外，須經輸血科醫生會診審核。

緊急輸血須由科主任或值二線的醫生簽字核准，急診手術用血後2個工作日內由手術主管醫師及時補辦《大量用血審批表》手續。

4、嚴格掌握輸血適應證：臨床醫師應嚴格掌握手術輸血指徵，減少不必要的輸血（如失血量不超過有效迴圈血量20%或<20ml/kg時不輸血）。臨床醫師必須重視成分輸血，根據不同病人的需要，輸給相應製品。

5、手術、麻醉醫師應當從患者血液管理角度重視患方在手術用血中的核心作用，通過針對性指導提高其血液健康**能力。且應將評估與健康指導內容詳細記錄在病程記錄中。

（四）輸血後評價：

1、每份輸血病例（自評價）由本**組主管醫師進行輸血後評價，並在「手術科室合理用血評估表」（附表）填寫結果、簽名。輸血前評估和輸血後評價表作為科室醫療質控小組的材料妥善儲存、備查，不得丟失。

2、科室醫療質量控制小組每個月對本科所有的輸血病例手術用血質量進行評價，評價結果彙總形成書面材料一式兩份，乙份作為科室醫療質量控制小組的材料妥善儲存，乙份放入病歷，以供進行「臨床科室用血情況考核」。

3、科室醫療質量控制小組要根據每個月醫院醫療質量檢查通報中有關各科室輸血質量內容，提出科室的整改措施，並在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質量不斷提高。

4、醫務科和輸血科每個月按照「醫院臨床輸血檢查表」抽查若干份的輸血病例資料，對臨床用血質量進行評價，並將評價結果作為每個月醫療質量通報的一部分內容。並針對醫務人員輸血質量**現的問題提出整改要求。