黃武商，楊倩倩，蘇清地
【摘要】目的：為促進我院合理用藥水平，調查我院注射用質子幫浦抑制劑（ppi）在住院患者中的臨床應用情況。方法：
抽查2023年6月份其中有使用注射用質子幫浦抑制劑的歸檔病歷167份，根據文獻資料和藥品說明書對注射用質子幫浦抑制劑的適應症、用法用量、給藥時機、用藥療程及藥物相互作用等進行合理性分析。結果：167份病歷中注射用質子幫浦抑制劑使用不合理89份，合理用藥78份，不合理用藥率為53.
3%（89/167）。其中無指徵用藥67份，佔不合理用藥病例總數的75.3%（67/89）。
此外，骨科不合理使用現象較其他科室嚴重，主要表現在無明確預防用藥指徵、藥物選擇不當、給藥時機不適宜，部分病例用藥療程偏長。結論：住院患者注射用質子幫浦抑制劑的使用存在不合理現象，醫院應加強監督和管理注射用質子幫浦抑制劑的使用，進一步提高醫院的合理用藥水平。
【關鍵詞】質子幫浦抑制劑；臨床應用；合理用藥
質子幫浦抑制劑（ppi）特異性作用於胃壁細胞h+-k+-atp酶（質子幫浦），抑制該酶的活性，阻斷胃酸分泌的最後環節，發揮強大而持久的抑酸作用，已被公認為是**酸相關性疾病最有效的藥物[1]，被廣泛應用於消化性潰瘍、**幽門螺桿菌（hp）、卓-艾症候群、胃食管反流病、上消化道出血和預防應激性潰瘍（su）等酸相關性疾病的**。據報道，該類藥物的使用量逐年遞增，且存在過度濫用現象，25%~75%患者為無適應症用藥，不僅增加患者負擔，還增加了用藥風險[2]。因此，為促進我院的合理用藥水平，筆者對我院2023年6月其中167份用過注射用質子幫浦抑制劑的病歷進行調查分析，旨在為臨床用藥提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 資料**
從我院2023年6月歸檔病歷中，抽取使用過注射用質子幫浦抑制劑的病歷167份。其中，骨科53份，急診科20份，外科30份，內科35份，中醫科10份，icu5份，五官科14份。
1.2 合理用藥評價方法
主要參照《應激性潰瘍防治專家建議》（2015版）[3]、質子幫浦抑制劑臨床應用的藥學監護[4]及藥品說明書，從藥品臨床應用的適應症、用法及用量、用藥療程及相互作用是否合理等方面進行評價。應激性潰瘍防治專家建議（2015版）規定有以下任何一項高危因素的患者應使用預防藥物：⑴機械通氣超過48小時；⑵凝血機制障礙（inr＞1.
5，plt＜50×109/l或aptt＞正常值2倍）；⑶原有消化道潰瘍或出血病史；⑷嚴重顱腦、頸脊髓外傷；⑸嚴重燒傷（燒傷面積＞30%）；⑹嚴重創傷、多發傷；⑺各種困難、複雜的手術；⑻急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑼ards；⑽休克或持續低血壓；⑾膿毒症；⑿心腦血管意外；⒀嚴重心理應激。同時還規定具有以下兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物：⑴icu住院時間超過1周；⑵糞便隱血持續時間＞3天；⑶大劑量使用糖皮質激素（劑量＞氫化可的松250mg/d）；⑷合併使用非甾體類抗炎藥。
2 結果
167份注射用ppi病歷中，其中**性應用病歷30份，預防性用藥病歷137份。不合理用藥病歷89份，佔53.3%。
其中，無指徵用藥病歷62份，佔總病例數的37.1%；用法及用量不合理病歷6份，佔總病例數的3.6%；療程偏長病歷18份，佔總病例數的10.
8%；藥物不良相互作用病歷3份，佔總病例數的0.2%。137份預防性使用ppi病歷中，預防用藥時間為6.
76天。
3 討論
3.1 用藥適應症
本次調查結果表明，167份病歷中使用注射用ppi不合理用藥89份，其中無明確指徵用藥62份，佔不合理用藥病歷的69.7%（62/89)。我國《應激性潰瘍防治專家建議》中給出應激性潰瘍(stress ulcer, su)的定義：
是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道糜爛、潰瘍等病變，最後可導致消化道出血、穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化。因而預防su是搶救重症病人的乙個不可忽視的環節。而且危重患者中，應激性潰瘍病死率為50%~80%。
因此，降低su發生率，避免發展為致死性消化道大出血，是臨床的重要任務。ppi在預防危重患者su出血方面明顯，如燒傷、外科大手術等。
3.1.1 本次抽查的53份骨科病歷，其中無明確用藥指徵的35份，佔66%（35/53）。
其中，一般骨科手術如四肢骨折內固定及骨折內固定物取出術等，均使用了注射用ppi。根據《應激性潰瘍防治專家建議》相關規定，一般手術術後，如不存在術後禁食，不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術後預防性使用注射用質子幫浦抑制劑。目前，很多手術科室普通手術使用ppi逐漸增加，但尚無文獻或指南指明其使用的適宜性。
另在此次抽查的病歷中發現，一般創傷患者，如輕型閉合性顱腦損傷（腦**）、全身多處軟組織挫擦傷等，使用了注射用ppi，這些患者均沒有《應激性潰瘍防治專家建議》所涉及的高危因素，不具有預防用藥的指徵。
3.1.2 此次抽查了有機磷農藥中毒病歷8份，均預防性使用注射用ppi。
儘管目前沒有有機磷農藥中毒患者使用注射用ppi的相關文獻或指南，但筆者認為有機磷農藥中毒患者需使用ppi以預防應激性潰瘍的發生。主要考慮以下兩方面因素：①經口食入的有機磷農藥對消化道黏膜有直接的損傷作用；②有機磷農藥中毒的患者入院後須進行積極的洗胃導瀉等處理，在洗胃的過程中，可能會損傷消化道黏膜，預防性使用ppi有保護胃腸道黏膜之作用。
3.2 用法及用量、給藥時機和給藥途徑
《應激性潰瘍防治專家建議》（2015版）列出抑酸藥作為預防用藥的劑型選擇、給藥時機、給藥頻次及給藥途徑：⑴術前預防：對擬作重大手術的患者，估計術後有併發su可能者，可在手術前一周內應用口服ppi或h2ra以提高胃ph值。
⑵對嚴重創傷、高危人群的預防：首選ppi，在疾病發生後以標準劑量ppi靜脈滴注，每12小時1次，至少連續3天，使胃內ph迅速上公升至4以上。我院注射用ppi的藥物選擇基本合理，167份病歷，奧美拉唑125例，蘭索拉唑42例。
但給藥時機很多病歷不合理，特別是圍手術期預防用藥，其中82%的病歷在術後開始給藥，給藥途徑均是靜脈給藥，沒有口服給藥途徑。
靜脈用ppi一般為粉針劑，需溶於0.9%ns100ml後靜脈滴注，但也有使用專用溶媒溶解後靜脈注射的。我院奧美拉唑（上海第一生化藥業****，規格40mg/支）僅供靜脈推注[5]，靜脈滴注視為不合理用藥。
另有一患者使用5%gs250ml+奧美拉唑40mg(福建閩東力捷迅藥業****，規格40mg/支）靜脈滴注，1次/d。根據藥品說明書，該藥品可選用0.9%ns或5%gs100ml作為溶媒，但需溶解後2小時內應用，滴注時間為20~30分鐘，因奧美拉唑在酸性溶液中容易發生化學結構的改變，出現聚合和變色現象，故上述患者選用5%gs250ml不合理。
3.3 用藥療程
我國的《應激性潰瘍防治專家建議》暫時沒有明確預防的su停藥指徵，美國icu醫生多以患者可以耐受腸內營養、臨床症狀開始好轉或轉入普通病房為停藥指徵。su的發生大多集中在原發疾病產生的3～5天內，少數可延至2周。我院預防su的平均時間為6.
76天，明顯超出3~5天的時間窗。
從此次病歷調查情況來看，我院注射用ppi使用療程偏長，其中有一ards合併重症肺炎患者，預防性使用注射用奧美拉唑長達32天。長期過度使用ppi會導致以下不良反應。
3.3.1 增加感染風險：
過度使用注射用ppi有增加呼吸道和胃腸道感染的危險性。胃液酸度是抵抗病原體入侵的一種特異性的免疫防禦，胃酸是抑制病原體入侵的乙個重要屏障。當胃液ph指超過4時，上述屏障被削弱，病原微生物不能被殺滅，從而導致醫源性病原微生物過度繁殖，出現呼吸道和消化道感染症狀。
3.3.2 影響營養物質的吸收：據報道，過度使用ppi影響維生素c、維生素b12、鐵、鎂、鈣等營養物質的吸收[6]。
3.4 藥物相互作用
3.4.1調查結果顯示，心絞痛、心肌梗死患者行介入**術後口服抗血小板藥—阿司匹林和氯吡格雷用於降低血栓形成的風險，同時應用奧美拉唑用於預防應激性潰瘍。
近年來研究結果表明，奧美拉唑與氯吡格雷合用會增加患者心血管不良事件風險[7]。氯吡格雷作為乙個前體藥，在體內主要由cyp2c19和cyp3a4代謝成活性產物發揮抗血小板作用。而cyp2c19是多數ppi在肝臟的代謝酶，某些ppi會抑制cyp2c19從而影響氯吡格雷的活化，研究表明5種ppi對cyp2c19均具有抑制作用，其中泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低。
美國fda與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯合應用，但是不包括其他ppi[8]。故在預防性使用ppi減少消化道損傷時，建議選用泮托拉唑或雷貝拉唑。
3.4.2 質子幫浦抑制劑對胃酸分泌具有強大而持久的抑制作用，易造成低酸環境，同時ppi對肝藥酶cyp具有高親和力，易致使其他藥物的吸收或清除發生改變。
如奧美拉唑影響鐵劑的吸收；奧美拉唑造成的低酸環境使地高辛分解為藥效短且活性低的代謝物，影響臨床療效，故服用奧美拉唑期間及停藥後10天內不宜應用地高辛；干擾鈣的吸收等。此外，臨床選擇奧美拉唑與抗菌藥物合用時需密切注意對ph值的影響，如鹼性環境中減少四環素的吸收；與阿奇黴素合用增加不良反應的風險。
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