申請職業病診斷告知書

根據《職業病防治法》、《職業病診斷與鑑定管理辦法》等有關法律、法規要求，申請職業病診斷需了解如下相關內容。

一、勞動者可以選擇用人單位所在地、本人戶籍所在地者本人經常居住地依法承擔職業病診斷的醫療衛生機構進行診斷。

二、申請職業病診斷的內容必須在法定的職業病名單範疇之內（詳見附後）。

三、勞動者申請職業病診斷時應當提供其掌握的以下相關材料：

1、身份證影印件1份；

2、職業病診斷申請書1份（原件）：職業病診斷申請書必須寫明：個人基本情況（包括姓名、性別、出生年月、身份證號碼）、工作經歷、接觸職業病危害種類，既往身體健康狀況，現在主要症狀、體徵（或中毒過程），以及申請職業病診斷的型別等相關內容。

3、勞動者職業史和職業病危害接觸史證明（原件）。包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業病危害因素名稱等內容；由本人工作單位出具。

4、勞動者職業健康檢查結果（影印件），由本人工作單位出具。

5、工作場所職業病危害因素檢測結果（影印件），由本人工作單位出具。

6、職業性放射性疾病診斷還需要個人劑量監測檔案等資料，由本人工作單位出具。

7、與診斷有關的其他資料。相關住院病例影印件1份；相關醫療機構檢查結果報告單1份（影印件）；

凡是需由用人單位提供的材料，如果單位拒不提供，請申請人書面告知我單位。凡是影印件請在首頁右上角註明「此件與原件一致，共幾頁」並簽字確認，單位加蓋公章。所有申請材料一經申請提交不在退回，請自留影印件或底稿。

四、在確認勞動者職業史、職業病危害接觸史時，當事人對勞動關係、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，當事人可以向用人單位所在地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。

五、勞動者對用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測結果等資料有異議，或者因勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供上述資料的，請書面告知我單位。我單位將依法提請用人單位所在地安全生產監督管理部門進行調查。在安全生產監督管理部門作出調查結論或者判定前職業病診斷工作將暫時中止。

六、當事人對我單位作出的職業病診斷結論有異議的，可以在接到職業病診斷證明書之日起三十日內，向市衛生局申請鑑定。

七、疑似職業病人在職業病診斷、醫學觀察期的有關費用，由用人單位負責。

八、申請診斷過程中如有疑問或問題，可隨時當面諮詢或**諮詢。

九、此件一式兩份，乙份交由申請人，乙份由申請人簽字後我單位留存。

xx市職業病防治所年月日