填表日期年月日
一、工傷保險醫療費用:
二、工傷保險補助費：
三、工傷保險輔助器具費用：
四、工傷保險傷殘待遇：
五、工傷保險因工死亡待遇:
注：1、死亡人類別中職工因工死亡為1，傷殘職工停工留薪期死亡為2；
2、報銷時請攜帶工傷認定通知書原件及影印件、勞動能力鑑定結論通知書原件及影印件、身份證影印件、職業病診斷證明書、出院記錄、費用明細清單、門診病歷及處方以及有效票據。
3、輔助器具報銷必須攜帶市勞動能力鑑定委員會確定的「必須安置」的鑑定結論通知書。
4、單位在需要申請的專案下方空格打勾，工傷保險醫療費用由用人單位填寫金額。
5、喪葬補助金為6個月上年度市區職工月平均工資，一次性工亡補助金為20倍上年度全國城鎮居民
人均可支配收入（2023年為19109元）。
6、此表一式三份，單位乙份，社保中心兩份。
無錫市工傷保險待遇申請表 2019版
無錫市工傷保險待遇申請表 填表日期年月日 填表說明及注意事項 1 報銷時請攜帶無錫市 工傷認定通知書 原件及影印件 無錫市勞動能力鑑定結論通知書 原件及影印件 工傷職工身份證影印件 門診病歷原件及影印件 職業病診斷證明書原件及影印件 出院記錄 費用明細清單 處方以及有效票據。2 申請輔助器具待遇時必...
北京市工傷職工工傷保險待遇給付辦法
關於印發 北京市工傷職工工傷保險待遇給付辦法 的通知 京勞社工發 2003 199號頒布時間 2003.12.03 各區 縣勞動和社會保障局，各局 總公司，計畫單列企業，在京企業 根據 北京市實施 工傷保險條例 辦法 北京市人民 令2003年第140號 我局制定了 北京市工傷職工工傷保險待遇給付辦法...
《北京市工傷職工工傷保險待遇給付辦法》京勞社工發
關於印發 北京市工傷職工工傷保險待遇給付辦法 的通知 京勞社工發 2003 199號頒布時間 2003.12.03 京勞社工發 2003 199號 各區 縣勞動和社會保障局，各局 總公司，計畫單列企業，在京企業 根據 北京市實施 工傷保險條例 辦法 北京市人民 令2003年第140號 我局制定了 北...