無錫市工傷保險待遇申請表 2019版

2022-08-29 10:54:02 字數 404 閱讀 8958

無錫市工傷保險待遇申請表

填表日期年月日

填表說明及注意事項:

1、報銷時請攜帶無錫市《工傷認定通知書》原件及影印件、《無錫市勞動能力鑑定結論通知書》原件及影印件、工傷職工身份證影印件、門診病歷原件及影印件、職業病診斷證明書原件及影印件、出院記錄、費用明細清單、處方以及有效票據。

2、申請輔助器具待遇時必須攜帶市勞動能力鑑定委員會確定的「必須安置」的鑑定結論通知書和《無錫市工傷保險待遇申請表》。

3、轉外**或轉外發生交通、食宿費的需填寫《無錫市工傷職工轉診轉院、交通食宿費申請表》。

4、結算一次性工傷醫療補助金必須攜帶無錫市《工傷認定通知書》、《無錫市勞動能力鑑定結論通知書》和《無錫市終止或解除勞動關係通知單》或終止解除勞動關係證明原件影印件,工傷職工身份證影印件。

5、本表一式兩份。

無錫市職工工傷保險待遇申請表

填表日期年月日 一 工傷保險醫療費用 二 工傷保險補助費 三 工傷保險輔助器具費用 四 工傷保險傷殘待遇 五 工傷保險因工死亡待遇 注 1 死亡人類別中職工因工死亡為1,傷殘職工停工留薪期死亡為2 2 報銷時請攜帶工傷認定通知書原件及影印件 勞動能力鑑定結論通知書原件及影印件 身份證影印件 職業病診...

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