新型農村合作醫療調查問卷

您好，我們是安徽大學參加暑期社會實踐的小組同學，首先，感謝您在百忙中抽空來填寫這份關於農村醫療保險的調查問卷。為了了解定遠縣新型農村合作醫療的制度設計和實施狀況，以及你對新型農村合作醫療制度的了解和看法，為農村合作醫療制度的完善提供依據對當地居民進行新型農村合作醫療知識問卷調查

被調查者資訊：

姓名年齡性別：_______

◆您認為您自己的身體狀況怎麼樣？（）

a好；b一般；c較差；d很差

◆您是自願參加新型農村合作醫療的嗎？（）a是的；b不是

◆參加過新型農村合作醫療後，您在醫院看過病嗎？（）a看過；b沒看多

◆如果您的家人生了病，一般會選擇什麼地方看病？（）a個體醫；b村醫；c衛生院；d縣級醫院

◆您或您的家人生病時，最常去這些醫療機構的原因：（）a距離近；b費用低；c醫生熟；d服務態度好；e其他◆您認為新型農村合作醫療報銷方便及時嗎？（）a太麻煩，難以順利完成所有程式；b有點複雜，可以接受c挺簡單的，非常方便；d不清楚

◆您對醫療單位的服務質量和服務態度是否滿意？（）a滿意；b不滿意；c不清楚

◆你了解合作醫療政策的途徑（）

a**宣傳；b電視、電報；c他人介紹；d其他◆您和您的家人多久接受一次身體健康檢查？（）a半年；b一年；c兩年；d很少

◆您對新型農村合作醫療住院報銷情況滿意嗎？（）a滿意；b基本滿意；c不夠滿意；d很不滿意◆參加新型農村合作醫療有沒有在現實生活中上減輕您的經濟負擔（）a保險費用加重經濟負擔b和原先沒區別

c減輕了經濟負擔，但效果不明顯 d明顯減輕經濟負擔◆您認為新型農村合作醫療參保農民個人繳費標準為每人每年（）較為合適a10元；b20元；c30元；d更高

◆您個人進行繳費參保有無經濟負擔（）

a很重，很難承擔；b重，影響生活；c一般，可以承受；d沒有◆您認為新型農村合作醫療對農民群眾是否有好處？（）a有好處；b沒有好處；c不清楚

◆您認為當前開展的新型農村合作醫療整體工作做得如何？（）a較好；b好；c一般；d差

◆您對新型農村合作醫療制度是否滿意：（）a滿意；b基本滿意；c不滿意；d不了解

◆您對新型農村合作醫療的總體印象（）

a好；b一般；c不好；d不了解

◆與參加合作醫療前相比，現在的醫療費用情況怎麼樣？（）a**下降了；b****了；c**沒變；d不清楚◆您認為新型農村合作醫療制度實施以來制度是否穩定？（）a很穩定；b基本穩定；c不穩定

◆明年您還要參加新型農村合作醫療嗎？（）a參加；b不參加；c不清楚

感謝您的參與！謝謝