我國新型農村合作醫療制度改革研究
2010-7-9
摘要：我國農村最主要的醫療保障形式——新型農村合作醫療制度實施的好與壞直接關係到能否真正實現人民安康、社會穩定與和諧。但是，由於新型農村合作醫療制度的管理技術和風險管控技術差強人意，致使目前農村的醫療保障水平尚不能滿足所有農民的醫療需求。
本文運用精算原理、風險管理理論和經濟學原理，著重分析了醫療**結餘問題、道德風險問題和多模式醫療服務供給問題，同時借鑑國外優秀的農村醫療經驗，最終得出我國新型農村合作醫療應該從二次補償、社會範圍募集資金、改自願原則為半強制原則和鼓勵商業保險積極參與其中等方面進行改革和完善的結論。
關鍵詞：新型農村，合作醫療制度，醫療**，結餘率，道德風險
追溯我國農村合作醫療制度的發展歷程，從合作醫療制度的誕生，到傳統農村合作醫療的發展，最終到現在的新型農村合作醫療（以下簡稱「新農合」）制度的形成，我們不難發現，在建立社會主義市場經濟體制的改革中，歷經50多年的合作醫療制度至今仍面臨著嚴峻的挑戰和不可多得的發展機遇。特別地，作為合作醫療高階形式的「新農合」制度在當下農村，乃至整個中國都有著重要的現實意義，它關係到中國社會的穩定、人民的安康和人民利益的實現。
一、「新農合」發展中存在的問題
從2023年開始試點到2023年，「新農合」制度已全面覆蓋我國農村地區，2023年第一季度參合人數已達到8.3億。這一制度的建立，使農村居民醫療負擔得到減輕，衛生服務利用率得到提高，農民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。
但是制度的實施中還存有很多不足之處，主要有以下幾點：
1.醫療**結餘率略高
開展「新農合」的前3年由於工作剛剛開展，各方面管理體制不甚完善，因此，全國各地平均**結餘率波動比較大，平均**結餘率達到26.58%；隨著工作的不斷深入，2023年和2023年出現了平均**結餘率逐漸降低的趨勢，但也均高於相關部門規定的「**結餘率不超過15%」的標準。這反映了存在逐漸減少**結餘的趨勢和合理範圍內減低的可能，但由於開展「新農合」時間較短、工作開展初期擔心**超支、制定補償方案偏緊等原因，致使很多地區醫療**結餘率仍居高不下，以至於很難提高該地區農民的受益面和受益率。
以遼寧省燈塔市為例，截至2023年底，全市共有34.6萬農民參加了「新農合」，佔全市常住人口的100%；共籌集「新農合」**2898萬元，支出「新農合」**1719萬元，「新農合」**結餘1179萬元，當年**結餘率40.7%，醫療**的使用非常不充分。
2.道德風險與逆選擇仍面臨巨大挑戰
隨著「新農合」工作的進行，逐漸顯現的乙個非常嚴重問題是：道德風險引發醫療**壓力。道德風險的持續存在與擴張對「新農合」**形成越來越大的壓力，使其最終成為「新農合」持續執行的乙個微觀障礙。
當合作醫療需求方參合後，通常認為風險費用已轉移給合作醫療管理方，從而增加對醫療服務的使用；甚至某些需求方品行不端，為了獲取賠款故意製造醫療事件，增加了賠償的機會；而醫療服務提供方也故意誘導需求方擴大醫療需求和索要過高的醫藥**，以上道德風險都影響了合作醫療執行機制的有效性[1]。
另外，我國「新農合」政策主張「投保自願」的原則，但是從保險學風險管理的角度來考慮，這無疑會造成過多次標準體按普通費率投保，甚至還會發生拒保體參保的情況。因此，過多的逆選擇行為使風險分散不足，無法滿足大數法則的要求，最終造成「新農合」償付能力不足、損害被保險人利益的後果。
3.單一醫療供給模式不能滿足各地區農民的醫療需求
在表1中，通過對東部、中部和西部地區「新農合」參合情況的比較，我們可以發現不同地域面臨的情況是不同的。由於東部經濟發展水平較高，因此2023年東部「新農合」工作的各項指標均位於全國之首，特別是在參合人數、補償受益人次、年度籌資總額和人均籌資四個方面。值得一提的是，東部人均70.
2元的籌資額比全國人均58.9元的籌資水平高出11.3元。
相比之下，西部和中部在以上四個方面都要低一些。以西部為例，其人均籌資水平為51.9元，比全國人均籌資水平58.
9元還要低7元，在當前的醫療水平下，人均50元左右的合作醫療籌資只能解決30%—40%的住院費用，隨著醫藥費用和物價指數的**以及農民醫療需求的釋放和增長，人均50元的籌資水平將越來越難以滿足逐漸上公升的醫療服務費用，如果籌資水平過低，報銷比例就會下降，這就意味著「新農合」的報銷水平會在當前低水平的基礎上進一步下降，久而久之會影響農民的參合積極性，對合作醫療的可持續發展能力帶來危害。儘管如此，中部和西部參合人數超過東部，這也是「新農合」在西部和中部地區發展的潛力所在。另外，從成本角度考慮，由於中部、西部參合人數較大，這也就導致了該地區「新農合」管理和執行成本要高一些。
因此，面對我國幅員遼闊，各地區在社會、經濟、文化上的差距都很巨大的現實條件，我國「新農合」制度實行「全國一盤棋」的單一模式必定是行不通的，必須「活起來、變起來」，由以地域為單位、以省為單位，逐漸細化到以市、縣、鄉、村為單位。
4.商業醫療保險參與「新農合」範圍較窄、力度較弱
目前，我國的「新農合」工作由衛生行政部門負責經營。首先，從管理角度來說，具有壟斷性，缺乏市場機制下的競爭關係，長此以往極不利於提高管理效率和持續發展。其次，衛生行政部門缺乏專業化保險技術手段，不利於提高「新農合」方案的科學性和保險補償服務的質量。
再次，行政部門缺乏風險管控技術，不利於降低農村合作醫療的執行風險。目前，我國很多地方的農村合作醫療都有本地商業保險機構的參與，但參與程度和參與範圍都較低，大部分地區的「新農合」還是由當地的衛生行政部門負責管理，怎樣進一步的將商業保險公司引入「新農合」是未來工作的思考方向。
二、「新農合」存在問題的原因分析
1.「新農合」籌資、支出水平及醫療資金剩餘問題分析
「新農合」基本原則之一就是：以收定支、收支平衡、略有節餘。從這條原則可以看出，「新農合」醫療保障水平的高低與合作醫療**收入、支出和結餘水平有密切關係。
這裡，筆者將沿著「收」與「支」兩條線來研究合作醫療**的結餘問題[2]。
**收入y為：
其中，l為參保總人數，d為繳費標準，t為社會捐助資金數額，i為合作醫療**的投資回報。
合作醫療**支出p為：
其中，m為醫藥補償費，a為管理費用，r為風險儲備金，h為醫療保健賬戶，c為醫療救助資金。
管理費用和風險儲備金都以**支出為基礎，分別按不同比例計提，即：
其中，k1和k2分別是管理費用和風險儲備金的計提比例，通常為常數。將公式（3）和（4）代入公式（2）中得：
合作醫療**結餘率為：
按照上面的計算方法，以廣東省雲浮市為例，計算2023年全市平均**結餘率，並將其與衛生部規定的15%的結餘率進行比較，以此來判斷雲浮市醫療**是否被充分利用於農民醫療保障上。
由於規定只能將醫療**用於農民的醫藥補償費用支出，不能挪作他用，所以，管理費用計提比例為0；風險儲備金普遍定義為醫療**總額的5%。
那麼，合作醫療**支出額：
合作醫療**結餘率：
以上結果說明廣東省雲浮市合作醫療**運用效果良好，結餘率低於國家標準，可以較好地將合作資金用於農民的醫療保障上。
而遼寧省燈塔市2023年底年底籌集「新農合」**2898萬元，**支出額1719萬元，「新農合」**結餘1179萬元，按照上面的方法計算出該市當年**結餘率為40.7%，大大超過15%。因此，根據有關規定，應該將結餘資金用於農民的二次補償，或者降低合作醫療**收入y的收取、提高風險**計提比例或將一部分**用於管理費用的開銷等。
比較雲浮市和燈塔市懸殊的**結餘率，不難看出，燈塔市醫療**結餘率嚴重高於衛生部規定的15%的結餘率，究其原因，燈塔市籌資相對困難，因此，應用醫療**時過於謹慎。另外補償病種範圍較小、補償程度較低等都是造成當年醫療**結餘較多的原因。相反地，雲浮市運用醫療**靈活且充分，在保證適當**結餘的基礎上，放寬補償病種範圍、擴大受益面、提高補償程度。
2.「新農合」道德風險防範分析
由於「新農合」的自願參加原則及醫療保險中參合者行為的特殊性，使得「新農合」中的道德風險與逆選擇問題較嚴重，究其原因主要是市場資訊不對稱和機會主義傾向。目前，「新農合」各項管理制度還不甚完善，某地區「新農合」實施的好壞還只能單純地用「以量取勝」的標準來衡量，即考慮參合率、參保人數等指標，與此相對應的，商業保險的技術優勢就體現出來了。
新農合總結
二 醫療服務能力不強。由於多種原因，特別是我鎮衛生基礎薄弱，鎮 村二級醫療機構普遍存在技術實力，技術人員嚴重匱乏，基本服務專案不全等問題，導致大量參合患者和 流向鎮外醫療機構。鎮外定點醫療機構普遍存在 三高一低 現象 即人均住院費用高 目錄外用藥比例高 檢查費用高 補償比例低 增加了參合農民住院費用...
新農合信用評價
莒衛字 2012 99號 關於建立全縣新型農村合作醫療誠信等級 評價制度的實施意見 各新農合定點醫療機構 經辦機構 為深化醫藥衛生體制改革，進一步鞏固完善新農合制度，加強醫療服務監管，規範醫療服務行為，提高服務質量，控制醫藥費用不合理增長，根據省衛生廳 關於建立全省新型農村合作醫療誠信等級評價制度的...
新農合審批審核制度
1 為完善新農合管理工作，嚴把病種關 特檢特治審批關 病歷質量關，實行審批審核制度。2 凡需住院病人必須符合新農合規定的病種及住院條件，方可登記入院。3 凡意外疾病，科室必須認真詢問並詳細記載意外發生的時間 地點 原因 經過 病情。對意外疾病發生原因難以界定的，要求病人所在單位出具負責任的意外疾病發...