工程竣工結算申請報告

東莞市晶隆實業發展****：

茲有我司與貴司簽訂工程合同，現工程已完成，現特申請辦理工程結算，其中工程合同造價為元，工程施工過程中發生簽證份，增（減）工程造價為元；工程施工過程中發生設計變更份，增（減）工程造價為元；增（減）工程造價合計為元，申報工程結算造價為元，請貴司按合同規定辦理結算手續。

同時我司鄭重承諾：

1、我司上報的結算總額（含簽證），不應高出貴司審定額的15%（含15％）。如我司結算的送審價高出貴司審定價15%，我司自願按以下方式承擔違約金：違約金＝(乙方送審造價－甲方審定價)×15%，違約金在工程款項中以違約金形式扣除。

2、我司提供的結算資料已經全部報全，不會再有任何增補。同時上報結算書中有漏項或計算錯誤，責任由我司全權承擔。

公司（蓋章）

年月日附下述結算資料（請在已有資料上打「√」）

分項工程驗收報告及移交證明結算對帳單

結算書(含電子光碟工程量計算式

合同影印件開工報告

竣工圖、原施工圖設計變更

現場簽證工作聯絡單

圖紙會審、會議紀要、施工方案工期、質量罰款說明

現場水電費結清證明

經雙方簽字並蓋公司公章確認的涉及經濟條款或工程造價事項的約談記錄

結算工作聯絡人手機號碼

填寫說明：凡結算書中有與合同及審定的預算**不符的施工或供貨內容、數量、單價、取費標準的情況，必須提供有效依據。結算內容必須一次報全，一經上報，不再增補。

上報結算書中有漏項或計算錯誤，責任由申報單位自負。