4月30日#2機組跳閘原因分析報告
分析時間：2023年4月30日
地點：熱工專案部
參加人員：滕會英王永健楊培巨集郗文增左亮傑史西銀
趙北國一．事故經過
2023年4月30日16時30分，執行人員聯絡汽包水位有一點偏差大，聯絡熱工處理，熱工人員到現場後，發現汽包壓力點pt0108二次門漏，熱工人員聯絡執行人員切除水位自調，16時47分解除水位自調，16時50分，執行人員解列汽包壓力變送器pt0108一次門，在關一次門過程中，造成汽包壓力點pt0108降低，鍋爐給粉指令增加，主汽壓力上公升，機組負荷上公升至320mw，汽包水位下降，執行人員開啟電幫浦維持水位，電幫浦在調節過程中，勺管卡在40%的位置，16時55分18秒汽包水位低，引發mft，大聯鎖動作，#2機組跳閘停運。
二． 故障分析
1. 汽包壓力測點pt0108進鍋爐主指令的調節迴路，運算後代表鍋爐的熱量訊號。關一次門過程中，該點壓力值降低，代表的熱量訊號降低，所以鍋爐主指令增加，給粉機轉速上公升，汽包壓力上公升，負荷公升高；水位調節在手動位置，水位下降，16時55分18秒，汽包水位低，mft動作，大聯鎖動作，機組跳閘。
2. 熱工人員對裝置底數不清是此次機組跳閘的主要原因。汽包壓力測點pt0106、pt0107、pt0108在組態中作為汽包水位的壓力補償，而pt0108經運算後還代表鍋爐的熱量訊號，在以往處理汽包壓力測點故障或二次門滲漏時，只是要求執行人員解除水位自調，從未發生過異常(由於pt0108未發生過故障，此問題一直沒有暴露)，所以在此次故障處理過程中，沿襲老的安全措施，導致在處理過程中造成鍋爐主指令突增。
3. 對機組自調系統敏感性不高。在處理帶有自調系統的測點故障之前，沒有認真核實汽包壓力pt0108是否被其它迴路引用，並採取相應的安全措施，而是憑經驗盲目地開工，最終導致事故的發生。
4. 基礎管理工作薄弱。一期裝置投產至今，還未編寫出ccs功能說明書，除原計算機班對自調系統比較熟悉之外，其它熱工人員和執行人員對此方面知之甚少，基礎知識薄弱、不紮實，不具備處理自調系統故障以及應付突發事件的能力。
5. 危險點分析不全面、不系統，尤其是自調系統，存在盲點，操作性不強，不能為消缺工作提供正確可靠的依據。
6. 培訓工作不紮實。未能及時發現在業務技能方面存在的薄弱環節並採取必要的補救措施，尤其班組整合之後，新知識、新裝置的增加以及維護量的劇增，為了滿足日常維護工作的需要，培訓工作只能停留在膚淺的基礎知識，無暇顧及深層次和重要的系統知識，造成培訓內容廣而淺，培訓層次不清晰，培訓效果不紮實。
7. 切除自調回路程式不規範。如裝置或系統出現異常需解除自調，只需與執行人員口頭聯絡，措施是否正確和完善很難判斷，如單人從事消缺工作，失去監督和監護作用，極易因消缺人員的技能水平、身體狀況等因素造成判斷錯誤和措施失準，從而引發不必要的裝置或系統異常。
8. #3、#4機組投運後，裝置執行不穩定，尤其是幹灰系統、化學系統等外圍裝置故障率極高，熱工人員幾乎滿負荷甚至超負荷工作，身心極為疲憊，主要精力都放在外圍裝置的維護與檢修上，機組主裝置基本處於失控狀態，人員對主裝置日趨生疏，從而導致在處理故障時判斷失準，分析錯誤，甚至造成機組停運事故的發生。
三．應對措施：
1. 將#1、#2機組的熱量訊號由原來汽包壓力pt0108修改為汽包壓力pt0106、pt0107、pt0108三取中，避免因pt0108故障造成鍋爐主指令突變。
2. 針對#1、#2機組存在的問題，認真檢查#3、#4機組的組態，對檢查出的問題抓緊時間修改。
3. 認真檢查一期、二期裝置的系統組態，統計由單個測點參與的自調系統，經生產部批准後進行組態優化和完善。
4. 對涉及自調系統的危險點進行認真分析，統計參與每個自調系統的測點並編寫相應的安全措施，為維護消缺工作提供可靠的依據。
5. 編寫ccs功能說明書，加大對自調系統的培訓力度，提高全員在應急情況下分析、判斷、解決問題的能力。
6. 規範自調回路切除的流程，採取審批手續，加大審核和監督力度，最大限度地避免因人為因素造成裝置或系統的異常。
7. 規範參與自調和保護系統的重要測點(尤其是模擬量)的現場標誌，在標誌牌上對測點的用途進行標註，便於消缺人員了解裝置的重要性，並有針對性地採取安全措施。
四．故障性質：一類障礙
熱工專業組
2023年4月30日
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