單純胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折的診療方案
中醫傷科醫院脊柱外科杜志勇郭偉
脊柱單純胸腰椎骨折是指無脊髓、神經損傷的外傷性胸椎或腰椎骨折，多見於t10~l2。為我科常見病種，病殘率比較高，常影響患者的工作和生活質量；**原則為爭取早期復位，恢復脊柱正常序列及穩定性，按骨折一期、二期、三期的中西醫結合辯證施治，以利患者盡快恢復。
一：診斷
一）、診斷標準
診斷標準：參照1995國家中醫藥管理局《中醫病症診斷療效標準》中胸腰骨折診斷標準。
1診斷依據
1.1有明確外傷史。
1.2區域性腫痛，壓痛，畸形，功能障礙，嚴重者可合併脊髓損傷。
1.3 x線正、側、斜位攝片及ct與mri檢查可明確骨折部位及型別。
2證候分類
2.1椎體壓縮性骨折：區域性腫痛，壓痛，叩擊痛，屈曲型骨折可見後突畸形，腰部活動障礙。
2.2附件骨折：區域性腫痛，壓痛，活動障礙。x光斜位片可明確骨折部位及移位情況。
2.3胸腰椎骨折、脫位：區域性腫痛，隆突，壓痛明顯，有縱向叩擊痛，常伴有脊髓損傷。
二）中醫辯證分型
根據損傷的發展過程，一般分為一期、二期、三期。三期分治方法是以調和疏通氣血、生新續損、強筋壯骨為主要目的的，臨證時，必須結合病人體質及損傷情況辯證施治。
1、 一期氣滯血瘀
一般在傷後1-2周以內，由於氣滯血瘀，需消淤退腫，以「下」、「消」法為主；若邪毒入侵可用「清」法；氣閉昏厥或瘀血攻心，則用「開」法。
2、 二期筋骨未續
是在傷後3-6周期間，雖損傷症狀改善，腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但瘀阻未盡，仍應以活血化瘀，和營生新，接骨續筋為主，故以「和」、「續」兩法為基礎。
3、 三期肝腎兩虛
為傷後7周以後，瘀腫已消，但筋骨尚未堅實，功能尚未恢復，應以補肝腎、強筋骨，補養氣血為主，而筋肉拘攣，風寒濕痺，關節不利者則予以舒筋活絡，故三期多用「補」、「舒」兩法。
二：中醫**
一） 內治法
1、 中醫辨證分型**
1） 一期證屬氣滯血瘀。
主要症候：患處腫脹、疼痛明顯，活動受限，舌淡紅或淡暗，苔薄白，脈弦。
治則：活血化瘀，消腫止痛。
內服方藥：我院脊柱1號方，外敷傷科外敷散。
2）二期證屬淤血未盡，筋骨未續。
主要症候：腫痛漸消，肢體痠痛，活動不利，舌暗，苔薄白，脈弦澀。
治則：活血和營，接骨續筋。
內服方藥：我院接骨方，外敷接骨軟膏，並配合我科薰洗方。
3） 三期證屬肝腎不足，氣血虧虛。
主要症候：腫痛已消，肢體乏力，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脈沉。
治則：補肝腎，強筋骨，調養氣血。
內服方藥：我科營養壯骨丸，外敷傷痛寧，適當使用我科薰洗方。
二） 外治法
1、 適應症選擇
1） 各類穩定性脊柱胸腰段骨折。
2） 程度較輕的不穩定骨折不伴有神經損傷者
3） x線拍片、ct平掃顯示椎體高度丟失<1/2，椎管內骨塊佔位小於30%者
4） 老年性椎體壓縮性骨折者
2、 復位法禁忌症
1） 明顯腹脹腹痛者
2） 有顱腦、心、胸、腹部復合傷者
3） 患者脊椎前、中、後三柱均損傷；繼發性椎管狹窄；chance骨折；合併神經損傷者。
3、 一期**方法
1） 過伸牽引**位復位：患者俯臥硬板床，雙手過肩緊握牽引床，兩助手站床尾，向上牽引患者雙下肢，直至胸腹部離開床面，使脊柱過伸，整復者手掌按壓傷椎棘突，使得患者身軀處於過伸位，以利復位。
2） 墊枕法:牽引復位之後，患者仰臥硬板床，傷椎為中心下墊軟枕，從5cm開始每日增高1-2cm，至15cm，逐漸加厚，使脊柱過伸，傷椎復位。此法也適用於高齡體質較差者同時不能耐受過伸牽引**味復位者。
4、二期**方法：
1)五點支撐法 : 患者仰臥在木板床上，用頭部、雙肘及足跟五點支撐起全身，背部盡力騰空後伸。傷後7-10日可採用此法。
2）三點支撐法 : 在五點支撐法的基礎上發展起來，患者雙臂置於胸前，用頭部、雙足支撐用力，使全身騰空後伸。傷後2週可採用此法。
3）飛燕點水法 : 也稱「一點法」，患者俯臥上肢後伸，小腿與踝部墊一枕頭，使頭部和肩部盡量後仰，同時下肢盡量繃直後伸，全身翹起，僅讓腹部著床，呈一弧形，俗稱「兩頭翹」。此法要求較高，多在前兩種方法鍛鍊一段時間後再採用。
此外5、三期**方法：
1）配合本科室專用中藥區域性外薰洗；
2）理療等促進區域性損傷經絡的修復；
3）有條件者可在胸腰段支具
三、療效評估
一） 胸腰段骨折**療效評價
1、 骨折療效評估
參照《中醫病症診斷療效標準》中胸腰椎骨折療效標準分為優、良、差3組。
優：椎體高度恢復3/4以上，後凸畸形完全糾正或cobb角<5°，疼痛消失，腰部活動功能正常。
良：椎體高度恢復》2/3 <=3/4，後凸畸形部分糾正或cobb角=>15°，偶有疼痛，勞動誘發輕度疼痛，日常生活、勞動能力部分影響。
差：椎體高度恢復<=2/3，後凸畸形無糾正或cobb角=>15°，靜息疼痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯影響。
二） 胸腰段骨折**療效
本院通過對骨折損傷的發展過程，，療效確切。主要體現在：
1、 椎體高度恢復良好：通過上述方法，損傷椎體平均高度由原來的65%增加到85%，cobb角由原來13°減少到8.5°。
2、 遠期療效良好：遠期患者腰背部痠脹疼痛消失或明顯減輕，通過應用中醫**與未使用上述方法之前相比，腰背部疼痛較前明顯減少，遠期高度維持明顯增加，後凸畸形明顯減少。
3、 臥床時間明顯縮短：由原來的8周縮短至5-6周，如有條件者在胸腰段支具外固定下可以3周左右下床完成部分生活行動。如：上廁所；吃飯；短時間的坐、立、行走。
四、中醫**難點
一）復位高度滿意度：對於胸腰椎前緣高度丟失大於1/2以上骨折，經過伸牽引**位復位及墊枕法及中藥外敷、薰洗、內服**後，椎體高度仍不能恢復到理想高度。
二）中後期復位高度的維持不滿意：部分患者復位後高度基本恢復，但中後期拍x線發現高度丟失。導致脊柱生理曲度改變，力線改變，後期繼發椎體高度進一步丟失，後凸畸形加重，腰背部疼痛，痠脹甚至神經損傷的出現。
五、應對措施
為了進一步發揮中醫藥在**胸腰椎骨折的作用，並使得療效優勢得到認可與保持，本科在原有**基礎之上提出並實施了一下舉措：
1、微創手術配合體位復位整復
1）微創經皮椎體內植骨支撐成形術：適用於中青年胸腰椎骨折患者，因椎體壓縮較多，過伸牽引**位復位後，椎體內遺留較大空腔，易發生椎體高度丟失；可於硬膜外麻醉或全麻下，用經椎弓根空心椎體植骨器（我院研發，專利號200610108291、1）行椎體植骨，維持傷椎的復位高度。
2）微創經皮普通椎弓根釘棒系統內固定術：適用於經手法整復失敗者。（普通椎弓根釘棒系統微創操作器械由我院研發，正申請專利）。
3）經皮椎體成形術、經皮椎體後凸成形術適用於高齡、體質較差、椎體壓縮嚴重、骨質疏鬆症者。患者術後可以1週內下床活動。
2、開放手術整復、內固定術：適用於存在神經損傷、脊柱不穩定型別的患者。
在應用原有中醫藥**基礎之上，對於相應的型別的患者採取以上相應的不同的**方案，不僅補充了**方法的不足之處，減少後期併發症；而且能夠保證各種型別的胸腰椎骨折的近期及遠期療效。同時在以上**基礎上，建議有條件的患者能夠早期使用胸腰段支具外固定保護，這樣可以進一步減少患者絕對臥床休息時間至2-3周。臨床上取得了滿意的效果。
西醫學 脊柱單純胸腰椎骨折是指無脊髓、神經損傷的外傷性胸椎或腰椎骨折，指椎體縱向高度被「壓扁」為主要表現的一種脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多見的一種型別。多見於t11~l2。老年人由於骨質疏鬆的緣故，發生率更高。
脊柱骨折分類：
〔一]按受力機制分類
1．屈曲壓縮是最常見的損傷機制例如在前屈腰體位，背部受砸壓傷則發生脊柱的屈曲壓縮損傷，轉者椎體前楔形壓縮骨折，重者發生骨折脫位，脊柱前部壓縮，後部分離。
2．屈曲分離損傷例如安全帶損傷，軀幹被安全帶固定，頭頸及上半身向前屈曲，致脊柱損傷，發生骨折或脫位；由於上部並無受壓砸力，故為分離損傷。
3．垂直壓縮如重物砸於頭頂或肩部，或高處落下，足或臀部著地，脊柱受垂直方向的壓力，致推間盤髓核突人椎體中致椎體發生骨折如**狀，故稱爆裂骨折。
4．旋轉及側屈脊柱由小關節突及椎體等連線，由於小關節的方向不同，側屈時常伴有旋轉、旋轉側屈或前屈可發生單側關節脫位，常見於頸椎損傷；側屈可致椎體側方壓縮骨折。
5．伸展損傷常發生在頸椎，例如向前摔倒時，頭或前額撞擊於物體上致頸向後伸展則發生伸展損傷，坐在汽車前座，突然撞車，頭面撞於前擋風玻璃上致頸後伸損傷。常無骨折或脫位；有時可見棘突被擠壓骨折或椎體前下緣撕裂小骨折片，稱淚滴骨折。
上述損傷暴力亦可為復合的，如屈曲並垂直壓縮，屈曲旋轉等。
(二)按脊椎損傷的部位
如棘突骨折，關節突骨折，橫突骨折(由肌肉突然收縮牽拉所致)，椎體骨折及骨折脫位等。
[三〕按骨折形態分類
為臨床最常採用的分類。
1．壓縮骨折椎體前方壓縮骨折，系上位椎間盤壓其下方椎體上緣骨折。壓縮程度以椎體前線高度佔後緣高度的比例計算。分i度輕度壓縮1/3，ii度中度壓縮1/2，iii度重度壓縮2/3壓縮骨折。
iii度及ii度壓縮骨折常伴有後方棘韌帶斷裂。
2．爆裂骨折髓核突人椎體致爆裂骨折，其骨折塊可向左右前後移位，但主要是向椎管內移位，並常損傷脊髓。骨折向兩側移位，致兩側椎弓根距離加寬。
3．chance骨折骨折線呈水平走行，由椎體前線向後經椎弓根至棘突發生水平骨折或致棘間韌帶斷裂；常見於安全帶損傷，骨折移位不大，脊髓損傷少見。
4．骨折脫位椎體骨折可為屈曲壓縮或爆裂骨折，其上位椎向前方脫位。在腰椎可發生反向損傷，例如腰背部被橫向暴力打擊，可發生上位椎向後方脫仿。常伴有脊髓損傷。
5．脫位分離屈曲損傷常致脊椎關節脫位而無壓縮骨折，多見於頸椎，亦見於腰椎。有單側及雙側脫位。
（四）按脊柱穩定性分類
分為穩定性骨折與不穩定性骨折。棘突骨折、橫突骨折、單純壓縮骨折屬於穩定骨折。按照三柱學說：
椎分為前中後三柱，椎體及椎間盤前1/2為前柱，後1/2為中柱，椎弓根後結構為後柱。伴有後柱損傷的爆裂骨折為不穩定性骨折，不伴有後柱損傷的為穩定骨折。所有骨折脫位、壓縮骨折伴棘韌帶損傷、l4、5峽部骨折均視為不穩定骨折。
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