工傷賠償仲裁申請書

2021-11-07 16:20:36 字數 949 閱讀 2409

申請人 :仇明銀男,漢族,初中文化,2023年5月

工作單位:十四冶建設集團雲南礦業****大紅山銅礦工程專案部

住址:雲南新平戛灑大紅山

**:137********

被申請人:雲南礦業****大紅山銅礦工程專案部

位址:雲南新平戛灑大紅山

法定代表人:趙雲蒙

**:186********

業務人員:朱碎雄

仲裁請求:

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用,合計元(柒萬玖千陸佰叄拾叄元整)具體如下:

1、住院期間生活補助:1000元(50元*1/人*20天);2、住院期間工資:3371元(3371/30 *112.

3);3、一次性醫療補助:10113元(3371元*3月);4、一次性傷殘就業補助:43823元(3371元*13月);5、一次性傷殘補助金:

16526元 ;6、 第二次手續費4800元。

事實及理由:

2023年11月16日,-50措施巷打錨桿作業, 錨桿打好後,卸鑽機時踩滑梯子,人和鑽機一起向後倒,鑽機砸到左前臂造成傷害。被送往玉溪礦業醫院新平大紅山分院**,經醫院診斷為:1、左橈骨中段閉合性骨折; 2、左前臂**軟組織損傷。

新平縣人力資源和社會保障局於2023年12月27日會議討論決定予以認定為工傷(玉勞鑑【2013】第198號)。2023年 4月 24日經玉溪市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(玉人鑑委字〔2013〕第198 號)。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支援申請人的請求為謝。

此致新平縣勞動仲裁委員會

申訴人:仇明銀

二0一三年八月四日

附件:1、《工傷認定通知書》影印件乙份;

2、《玉溪勞動能力等級鑑定通知書》乙份;

3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

4、《身份證》影印件乙份

工傷賠償仲裁申請書

申請人 男,漢族,年 月 日出生身份證號 工作單位 住址 被申請人 位址法定代表人 仲裁請求 裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為 級傷殘,平均工資為 元 月,申請人住院 天,停工留薪 月,年 月 日入職至 年 月 日受傷,所以工傷賠償具體計算如下 1.工傷鑑定費用為 2.一次性傷殘補助...

工傷賠償仲裁申請書

申請人 住所地 法定代表人 被申請人 姓名,民族,年月日出生,住省市區樓室。請求事項 請求依法撤銷人仲案字 2012 第號仲裁裁決書 事實與理由 區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時,違反法定程式,直接導致認定事實錯誤,基於此做出的的常鐘勞人仲案字 2012 第2號仲裁裁決...

工傷仲裁申請書

申請人 張三,男,1975年10月3日出生,漢族,住址 省 市 區 聯絡 1301 623 被申請人 市 住所地 市 工業園 號。法定代表人 負責人。聯絡 139 9653 請求事項 請求裁決被申請人賠償申請人交通費 元 鑑定費 元 伙食補助費 元,護理費 元,再次鑑定費 元 停工留薪工資 元 一次...