辨厥陰病證並治概說同學們好，我們上課。我們上一次課的最後談到了少陰咽痛證，少陰咽痛證的第乙個證候是豬膚湯證，這個證候的基本成因和病機是由於乙個慢性的下利，下利日久真陰耗傷，虛火循經上擾，因此出現了胸滿，心煩，咽痛，用豬膚湯「清浮熱，潤喉嚨」，**咽喉疼痛。
咽痛證的第二個證候是：「甘草湯證」和「桔梗湯證」。在《傷寒論》中用甘草，其他方劑中用的都是炙甘草，而只有甘草湯和桔梗湯用的是生甘草。
生甘草有清解陰經毒熱的功效。從其他書中來看，凡是「毒熱聚於陰經」的，差不多都會用到生甘草。比方說：
會**的膿腫，會**是諸多陰經所過的部位，這個部位的膿腫，中醫把它叫做「海底發」，用一味生甘草濃縮、熬膏，叫「國老膏」，用「國老膏」**「海底發」，就是取一味生甘草，「清解陰經毒熱」的功效。又比方說，有人用李東垣的昇陽散火湯，來**牙髓炎，中醫把牙髓炎叫作「骨槽風」，昇陽散火湯裡頭是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草來「調和諸藥，保護中焦」，他用生甘草來「清解陰分的毒熱，陰經的毒熱」。所以《傷寒論》中的甘草湯，用一味生甘草來清解少陰陰經中的毒熱，如果用生甘草，咽痛沒有緩解的話，再加桔梗來開喉痺，止咽痛。
好，我們接著往下，看看張仲景**咽痛還用什麼方子。
312條，苦酒湯，「苦酒湯證」「少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之」這是乙個咽喉有潰瘍，有潰爛，所以他才說「咽中傷，生瘡」，有潰瘍，有潰爛；而且又出現了不能語言，「聲不出」，所以這是咽和喉都出現了病變，都出現了問題，只有聲帶受到影響，他才會出現不能語言，「聲不出」。它的病機是什麼，我們以藥測證。苦酒湯用了公尺醋，用了半夏，用了雞子白，所以它有清熱滌痰，斂瘡消腫的作用，因此我們以藥測證，它是乙個「痰熱閉阻少陰經脈」的證候，雞子白有清熱的作用，半夏有化痰的作用，苦酒也有清熱的作用，那就是「痰熱閉阻少陰經脈」而造成的，「咽中傷，生瘡」造成了咽喉疼痛。
苦酒湯這張方子，在服用方法上非常特殊。「半夏，洗」你看他那個時候用的是生半夏，要洗一洗，要洗多次，「破如棗核，十四枚」，這個棗核是指的那個硬核呢？還是指的棗仁？
我想是指的那個小小的棗仁，否則的話那個蛋殼是裝不下的，「雞子一枚」，就是雞蛋一枚，把蛋黃去掉，蛋黃不是在黃連阿膠湯中用了麼？「內上苦酒」，苦酒就是公尺醋，再放上公尺醋，「著雞子殼中」，你看這個雞蛋殼，作為乙個容器，裡面放著蛋清，又放上一些半夏的細粒兒，再放上一點公尺醋，「上二味，內半夏苦酒中」，就是把半夏和苦酒放到雞蛋殼中，「以雞子殼置刀環中，安火上」，為什麼要放到刀環上啊？你手拿著放到火上燒那個雞蛋殼，不是太燙嗎，古人那個大刀刀柄上有乙個鐵環，把雞蛋殼放到鐵環上，支在火上，「令三沸」，開上三開，「去滓」，把半夏去掉，「少少含咽之」，少少就是慢慢，慢慢含在嘴裡頭，「不差，更作三劑」。
半夏這個藥，能不能這樣吃？我覺著存在一些問題，什麼問題呢？它對咽喉的粘膜、舌頭的粘膜、口腔的粘膜有刺激作用，吃完了整個口腔舌頭都麻了，所以今天這個方子我沒有看到有人臨床報道使用。
但是用蛋清來**咽痛，這是過去的梨園傳統用的一種方法，就是舊社會的時候，戲劇演員咽喉疼痛，就是喝一些雞蛋清。
我小學乙個同學，她小學畢業就去唱戲去了，以後還成了名角兒，四五十歲的時候她的嗓子還是那麼好，我就問她，你用什麼方法保護嗓子？她說，我年輕的時候就是喝蛋清，我說現在這雞蛋汙染得這麼厲害，你還敢喝麼？她說現在不喝了，我說那你喝什麼呢？
她說我什麼飲料都不喝，只喝白開水，所以過去的蛋清利咽喉止疼痛應當說是有效的。好，這個方子我們就講這麼多。
最後乙個方子，313條，「少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之」。這個方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散風寒的，用了甘草，還是炙甘草，是調和這兩味藥的，保護中氣的，因此應當說這是乙個「風寒引動痰涎」，外有風寒，內有痰涎，風寒引動痰涎，客於咽喉的，或者說是「客於少陰經脈」的證候，風寒引動痰涎，客於少陰經脈而造成的咽痛。所以才用了散寒的、通陽的、滌痰的這些藥物。
這個方子，「上三味，等分，各別搗篩已，合治之」，分別搗，搗碎了以後，和在一起，「白飲和，服方寸匕」，用白公尺湯來調服這個藥散，便於吞嚥，「日三服。若不能散服者，以水一公升，煎七沸；內散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少含咽之。」這又是煮好了的湯劑，慢慢的含咽的一種方法。
我們說，現在**咽喉病有含劑，實際上，含劑，從豬膚湯開始就有了，在漢代就有了。「半夏有毒，不當散服。」不知道這是誰加的註解，所以半夏做散劑吃，對口腔粘膜有刺激作用，所以不應當作散。
這個方子只有個別人報道，用於風寒外感引起的咽痛，我沒有用過，所以後面兩個方子只是供大家參考。
少陰病篇的主要內容就談完了。我們仔細回憶一下，少陰病的內容還是比較整齊的。首先我們說，「少陰髒證」主要是寒化和熱化兩大類。
那個寒化證，「陽衰陰盛證，陰盛格陽證，陰盛戴陽證，陽虛身痛證，陽虛水泛證」，這都是我們在臨床上經常見得到，而且這幾個方子在臨床上都是經常用得到的。至於那個「胃寒劇吐」，所出現的吐利，四肢厥冷和煩躁欲死的「吳茱萸湯證」，那充其量它是乙個少陰的類證，因為它的病本身是胃寒導致的劇烈嘔吐，至於那個「腎氣虛，關門不固，下利滑託，脾陽虛，脾氣虛，不能攝血」所導致的大便膿血，又伴有腹痛，又伴有小便不利的「桃花湯證」，那也不應當是乙個典型的少陰病，儘管它涉及到「腎氣虛，關門不固」，可是在**的時候，還只是溫中陽，只不過它用了固澀止脫的這種藥物。
在《傷寒論》中，作為乙個澀法，它是乙個代表方。我們在介紹太陽病篇，談到的那個赤石脂餘糧湯，所以在《傷寒論》中，有收斂固脫澀腸的作用，來**大便滑脫的這種方劑，就有兩個，乙個是赤石脂餘糧湯，乙個是桃花湯，這是我們應當知道的。至於少陰的熱化證，那就是「陰虛火旺，心腎不交」的「黃連阿膠湯證」；還有「陰虛火旺，水熱互結」的「豬苓湯證」。
「豬苓湯證」有心煩不得眠，「黃連阿膠湯證」有心煩不得臥，「梔子豉湯」適應證有心中煩，心煩不得眠，所以這三個方證在「心煩不得眠」上，容易相混淆，應當注意鑑別。「梔子豉湯證」的心煩不得眠，是只有火，沒有水；「豬苓湯證」的心煩不得眠，是既有水又有火；「黃連阿膠湯證」的心煩不得眠，有火又有陰虛，這是不一樣的。
以上我們講的少陰寒化、熱化，是少陰病的主要證候。我們在上次課講到了「少陰病的兼證」，「太少兩感」，我們剛剛複習過，可以說記憶猶新。「少陰急下證」是因為陽明燥熱，或者是少陽燥熱，應當說提少陽燥熱的這句話的別的書上沒有，我的這個想法對不對，僅供大家參考。
陽明燥熱或者少陽燥熱，下傷肝腎之陰，這種亡陰失水的少陰病，你怎麼去**？在張仲景的時代採取了急下陽明，來救少陰的方法。我們今天可以採取攻補兼施的方法。
一邊滋水，一邊洩熱，像後世的增液承氣湯就是這個樣子。
「少陰陽鬱證」臨床很多見，四逆散用的也很多。在《傷寒論》中用四逆來命名的方子，我們不妨回憶一下：四逆湯，通脈四逆湯，茯苓四逆湯，四逆散，我們將在厥陰病篇，談到乙個當歸四逆湯。
這五個用「四逆」來命名的方子，在藥物組成上，有的有關係，有的沒有關係。四逆湯和通脈四逆湯，在藥物組成上是一樣的，都是附子、乾薑、甘草，只不過通脈四逆湯中的乾薑和附子的用量要比四逆湯中的乾薑和附子的用量要大。茯苓四逆湯是在四逆湯的基礎上，加了兩個藥，哪兩個藥？
茯苓和人參，這三個方子在藥物組成上有關聯。四逆散和四逆湯在藥物組成上毫無關聯，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和脾解鬱。當歸四逆湯我們後面的厥陰病篇會提到。
它的藥物組成是桂枝湯的加減，和四逆湯毫無關係。
隨後我們談到了少陰的「傷津證」，「動血證」，還有少陰病的「熱移膀胱證」，這都不是主要的。最後談到了「少陰咽痛證」，因為少陰經脈循喉嚨挾舌本，所以當邪氣侵襲少陰經脈的時候，出現了各種不同的咽痛，分別用四個方子來**，其中有的方子常用，有的方子不常用。這樣的話，少陰病篇就這麼多內容，我們就談完了。
下面我們談到「厥陰病篇」的內容。厥陰病的病變部位自然涉及到肝與心包，因為足厥陰肝，手厥陰心包。它也涉及到了肝經。
但是，在趙開美翻刻宋版《傷寒論》，「辨厥陰病脈證並治」這個題目下，他附了一句話，「厥利嘔噦（yǔe）附」。什麼意思呢？那就是說，在厥陰病篇附入一部分內容，附入一部分關於雜病的「厥証、下利證、嘔吐證、噦（yǔe）逆證」等這樣一部分內容，附入到厥陰病篇，所以厥陰病篇56條。
如果我們去讀《傷寒論》的話，我們發現直接談厥陰病這三個字的，也就是那麼4條，剩下的那些證候，「或寒、或熱，或虛，或實，或寒熱錯雜，虛實兼見」，似乎有的根本和厥陰病沾不著邊，這是怎麼回事？就是因為，不知道是王叔和還是後人在整理《傷寒論》的時候，把「厥利嘔噦（yǔe）」另外一篇的內容，附於厥陰病篇，所以就使厥陰病篇的內容看起來錯綜複雜，甚至路淵雷就曾經說過一句話，說厥陰病篇，錯綜複雜，竟為「千古疑案」，說厥陰病篇問題太多了，竟為「千古疑案，無可研究」，沒辦法研究。
應當說，厥陰病篇先天不足，雖然我們這裡談到他的病變部位，提到了肝和心包，提到了肝經，實際上它後面附的「厥利嘔噦（yǔe）」的這些證候，有的根本和厥陰肝、厥陰心包沒有關係。
厥陰病的成因：外邪直接侵犯厥陰經髒，這是它的成因之一；成因之二，邪由它經傳來，哪一經的邪氣可以傳厥陰？太陽之邪可以傳厥陰，少陰之邪可以傳厥陰。
至於厥陰的生理，我想我們就簡單的知道，「厥陰肝經從足走腹到胸」，然後「上巔頂和督脈相交」，而肝經是絡膽屬肝，溝通了肝膽的表裡關係。至於厥陰肝臟，「藏血，主疏洩，寄相火」，知道這三個要點就行了。心包呢，也「內藏相火」。
下面我們談談厥陰病的證候分類和治法。第一種情況，「邪由少陰傳來」。大家想一想，由少陰發展到厥陰，那是在心腎真陽衰微的基礎上，又進一步出現了「厥陰肝和心包的相火衰竭」。
這不等於五臟六腑的真陽都耗竭了麼？這個證候在厥陰病篇把它叫做什麼？把它叫做「髒厥」，所謂「髒厥」就是內臟，五臟六腑，內臟真陽相火都是衰竭而造成的厥冷，不僅手足厥冷，而且全身**都發涼了，這個證候它的預後會好嗎？
預後不好。預後不良，人的生機就要衰竭，心腎真陽虛衰，厥陰肝和心包的相火衰竭，生機泯滅，這是一種情況。
第二種情況，「外寒傷厥陰之經」。我們這裡所說得經，不僅僅是指經脈，實際上是指表淺，是在血虛情況下，我們也可以把它叫做「血虛經寒」。為什麼說是在厥陰？
因為它有血虛的表現，肝不是藏血嗎？我們也可以把它叫做「血虛經寒證」，他的臨床表現就是「手足厥寒，脈細欲絕」。如果「手足厥寒，脈微欲絕」的話，那是「少陰病」，那是「少陰真陽衰微，四末失溫」。
現在是「手足厥寒」，就手腳發涼，「脈細欲絕」，細者小也，它主血虛，那是肝血不足，「四末失溫」，又受寒邪的侵襲，**用什麼呢？當歸四逆湯。
如果「外寒傷厥陰之臟」，這個時候就會出現「乾嘔，吐涎沫，頭疼」，當然這個頭疼是「肝寒循經上擾巔頂」，和經脈也有關係，**用什麼方子？吳茱萸湯。「暖肝胃，降濁陰」。
大家可能想到乙個問題，前面多次提到，「老怕傷寒少怕癆，傷寒專死下虛人」，「少陰直中，病情沉重」。說過吧，可是現在談到了厥陰了，你看厥陰的傳經之邪，由「少陰傳來」的這種厥陰病，哎呀，預後不良。而「外寒直接侵犯」厥陰經的，那沒問題啊，就是手腳發汗，脈細。
「外寒直接侵犯」厥陰髒的，也不就是「乾嘔，吐涎沫，頭疼」，用吳茱萸湯就可以了嗎。所以「厥陰直中病不重」，因為他「心腎真陽沒有衰」，尤其是「外寒直接侵犯」厥陰髒的，它心腎真陽並沒有衰，人體的生機沒有泯滅，只不過是寒邪鬱遏了厥陰的相火，肝寒。所以我們也不能籠統地說是，三陰直中，病情都沉重，沉重的是指的少陰病。
當然好多人也沒有這麼直說了，我這個直說厥陰直中病不重，沒有人這麼說，實際上我們看到的就是這樣，它就是不重。如果是「經髒兩寒」呢？既有血虛經寒，又有厥陰髒寒，這個時候怎麼辦？
我問大家，我們《傷寒論》快學完了，「合方治疑難」，經寒用當歸四逆湯，髒寒用吳茱萸湯，乾脆把這兩個方子合起來就是了嘛。那就是當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯。
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