前言建立健康檔案是開展社群衛生服務的基礎性工作，是深入了解服務物件的主要方法之一，是取得社群衛生科研工作的第一手資料的根本途徑。社群居民健康檔案管理得好，可使社群衛生服務機構和疾病預防、保健機構能更好地了解和掌握轄區內居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，做出正確的社群診斷，從而更有效提供醫療、預防、保健、**、健康教育和計畫生育技術指導等服務，開展重點人群、重點疾病的防治管理工作。
第一節建立社群居民健康檔案的目的與意義
社群居民健康檔案與以疾病為中心的病史記錄方法有顯著區別。生物醫學模式的健康檔案一般只包括門診病歷、住院病歷和保健卡，著眼於描述疾病自然史、患者主訴症狀、體徵及實驗室檢查結果，以解決疾病的生物學診斷和**為目的，而以問題為嚮導的社群居民健康檔案則記載著與個體及其家庭健康問題有關的所有資料，包括生物、心理、社會因素對健康的影響以及預防、**、保健和**一體化衛生服務的全部過程。其目的和用途是多方面的。
一、掌握居民的基本情況和健康現狀
以健康問題為中心的健康檔案特別重視社群居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問題的形成、發展和轉歸過程中健康危險因素及其干預效果，有利於全科醫生全面掌握居民的基本情況和健康現狀，為制訂臨床預防、診斷**、預防保健和**計畫提供可靠的依據。
二、開展全科醫療服務
健康檔案是全科醫療服務的必備工具，首先，居民健康檔案詳細記錄了個體和家庭的健康問題及相關危險因素，可以作為全科醫生提供一體化服務的工具。其次，居民健康檔案詳細記錄了個體和家庭基礎資料，便於健康檢查結果的前後對比，有利於主動發現健康問題。第三，全科醫生兼顧社群群體和個體的健康，所建立的社群健康檔案資料，可以為制訂社群衛生保健規劃及合理利用衛生資源提供依據。
第四，系統、客觀、準確的健康檔案，可以為轉診、會診服務提供參與資料。
三、為解決社群居民主要健康問題提供依據
建立社群健康檔案是全科醫生主動挖掘社群衛生問題和有效配置資源的最佳途徑。只有對社群居民疾病譜、死因譜等資料進行統計分析，才能全面了解社群居民的主要健康問題，制訂出切實可行的衛生服務規劃；只有利用社群內外一切可利用的衛生資源，才能把提供系統性、協調性和連續性的衛生服務，解決社群居民主要健康問題落到實處。
四、為全科醫學教育和科研提供資訊資料
在我國發展社群衛生服務，是解決普通居民健康問題有效途徑，是人人享有衛生保健的基礎。由於社群衛生服務剛剛起步，高素質的社群醫療衛生服務人才匱乏，現有的基層衛生服務人員，也只有經過全科醫學的繼續教育培訓，才能使全新的衛生服務模式得以建立並順利發展，建立規範化的社群居民健康檔案可以為全科醫學教育提供生動的教材內容，同時也為維護社群居民健康所進行的科研活動提供資訊。
五、為評價社群衛生服務提供依據
全科醫療的衛生服務模式與其他專科醫生有著顯著不同，目前對專科或綜合性醫院醫生的服務質量考核制度和指標，顯然不適合於全科醫生。健康檔案的完整性和科學性，可在一定程度上反映全科醫生基層工作質量和技術水平。此外，健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫療糾紛或某些司法服務提供客觀的依據。
第二節居民健康檔案的基本內容
全科醫療健康檔案在內容上分為三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社群健康檔案。個人健康檔案在全科醫療中應用十分頻繁，使用價值也最高。家庭健康檔案則實際情況，建立和使用的形式不一。
但全科醫療實踐都兼顧家庭為單位的照顧這一全科醫學專業特色，因此對家庭資料記錄是必須要求的。目前社群健康檔案在全科醫療服務中沒有被給予更多的統一要求，主要用以考核醫師對其所在社群的居民健康狀況與社群資源狀況的了解程度，考查全科醫生在病人照顧中的群體觀點。
以問題為導向的健康檔案記錄方式（problem oriented medical record ,pomr）是2023年由美國的weed等首先提出來的，要求醫生在醫療服務中採用以個體健康問題為導向的記錄方式。優點是：個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便於計算機資料處理和管理等。
目前已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。
pomr記錄方法一般包括個體及其家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內容。社群衛生服務人員必須按照格式要求認真填寫。
一、個體健康檔案
居民個體健康檔案記錄與居民健康有關的資料，包括個體生物、心理、行為學基本特徵，社會經濟狀況，問題的形成、進展、處理和轉歸，以及健康檢查記錄。
以問題為導向的健康檔案記錄方式（problem oriented medical record ,pomr）是2023年由美國的weed等首先提出來的，要求醫生在醫療服務中採用以個體健康問題為導向的記錄方式。優點是：個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便於計算機資料處理和管理等。
pomr記錄方式很快受到醫學界，特別是家庭醫生的歡迎。2023年由bjorn新增了暫時性問題表，2023年由grace等人新增了家庭問題專案，pomr記錄方法得到進一步完善，目前已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。
pomr記錄方法一般包括個體及其家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內容。社群衛生服務人員必須按照格式要求認真填寫。
（一）封面
專案填寫要完整，不能漏填。檔案號最好「按年—社群代號—街道號—家庭代號—個體編碼」填寫。
職業的種類應具體填寫工人、農民、公務員、軍人、商人、教師、學生、公司職員、服務業人員、個體工商戶、無業、退休（應註明退休前職業，如「退休教師」或「退休工人」等），以及其他具體種類。
學歷：文盲、小學、中學、中專、大專、本科、研究生及以上。
婚姻狀態：包括未婚、已婚、離異、同居、再婚、喪偶等。
費用型別：自費、公費、大病統籌、醫保、基本醫療保險、其它等。應根據實際情況填寫（一種或幾種）。
（二）封二
封二是健康檔案的顯目位置，記錄個體健康狀況的特殊情況，如個體的血型、藥物過敏史、特殊病史、計畫生育手術史、免疫接種史、特殊職業史及其它備忘錄，內容填寫要具體準確。若有關內容發生變化時，應在相應的位置及時加以註明，並寫清變化的原因及時間。專案中不存在的事實，應保留空白，暫不填寫「無」或「未發現異常」等，將來若出現了有關問題再具體填寫。
（三）個體基本資料內容
1、既往健康狀況，記錄主要醫療和生活事件，如住院史、手術史、失戀、喪偶、失業等。
2、個體特徵：如氣質型別、性格傾向、能力（語言表達能力、記憶力、注意力、想象力、思維能力等）。
3、健康行為資料，包括吸菸、飲酒、飲食習慣、運動、就醫行為、健康信念模式、個性、愛好、社會適應能力、精神狀況評價等。
4、家庭生活史，包括家族或遺傳病的歷史、家庭成員的主要疾患、目前的健康狀況、家庭生活的主要事件等。
5、生物學基礎資料，生物學基礎資料如身高、體重、血壓及其他情況。
6、預防醫學資料，如週期性健康記錄，自我保健觀念和技能等。
（四）健康問題目錄
健康問題目錄表是健康檔案的主要內容，所記錄的內容系過去曾經影響，現在正在影響或將來還會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的症狀、體徵或實驗室檢查結果，也可以是社會、經濟、心理、行為問題（如失業、喪偶、偏離行為等）。健康問題分主要問題和暫時性問題，主要問題記錄長期或尚未解決的問題，填寫在主要問題目錄表中；暫時性問題記錄急性、一次性或自限性的問題，填寫在暫時性問題目錄表中。兩種**都是按問題發生的順序編號登記。
長期用藥表詳細記錄長期用藥情況。瀏覽問題目錄即可以讓全科醫生能在較短的時間內了解該個體在一段時期內的主要健康問題。
（五）病情流程表
病情流程表是某一主要問題在某一段時間內的進展情況的摘要，它概括地反映了與該問題有關的一些重要指標的動態變化過程，如主訴、症狀、生理生化指標和一些特殊檢查結果、用藥方法、藥物***、飲食**、行為與生活方式改變，以及心理測驗結果等。病情流程表主要應用於患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，並非全部健康問題所必備的，對不同病種的流程表，所記錄的專案也可不同。
（六）問題描述及進展記錄
問題描述及進展記錄是pomr的核心部分，是病人每次就診情況的詳細記錄。先將個體主要健康問題列寫成主要問題目錄，再將問題目錄表中的每一問題按soap的形式進行描述。為了規範化管理，健康問題名稱也需按統一的分類系統來命名，由於基層醫療問題涉及到生物、心理、社會學各個方面，若使用國際疾病分類系統（icd），往往難以涵蓋所有問題，因此 ，全科醫療中的健康問題多採用wonca推薦的基層醫療國際分類系統（international classification of primary care,icpc）。
soap的內容如下：
s：病人的主觀資料（subjective data），是由病人提供的主訴、症狀、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。
o：客觀資料（objective data），記錄診療過程中醫務人員所觀察到的資料，包括體徵、實驗室檢查、x線診斷以及病人的心理、行為測試結果等。
a：對健康問題的評估（assessment）,是問題描述的關鍵部分，完整的評估應包括診斷、鑑別診斷、與其他問題的關係、問題的輕重程度及預後等。這種評估不同於以疾病為中心的診斷結果，其內容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的症狀或主訴。
如果該問題是由多個症狀、不適或相關檢查資料的綜合而得到的，則可能會因症狀或不適的消失而不能作出最後的生物學診斷。
p：對問題的處理計畫（plan），是針對每一問題提出的診斷、**、預防、保健、**和健康教育計畫。
（七）週期性健康檢查記錄
週期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡、性別、和健康危險因素而設計的早期發現、早期診斷健康檢查專案。週期性健康檢查計畫主要由個體機會性就診或醫生家訪時制訂。
（八）保健卡
保健卡是國家衛生法規對某些特定人群實行的初級衛生保健記錄，包括圍產期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個時期計畫免疫和預防接種記錄卡。目前，由於我國社群衛生服務體制尚不健全，這部分工作主要由初級或二級衛生保健機構具體執行，但從內容上看，保健記錄屬於個體的健康檔案的一部分，也是全科醫生提供連續性服務的專案之一，全科醫生應熟悉各種保健卡的格式和填寫要求。
（九）轉診、會診和住院記錄
詳細記錄居民轉診、會診和住院的情況。
（十）慢性病病人隨防記錄
慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫在專門設計的**內，按時間順序記錄患者有關症狀、體徵、實驗室檢查、合併症和用藥情況，轉診的目的科室和處理情況，健康教育指導與實施進展情況以及效果評價。
二、家庭健康檔案
建立居民健康檔案專案工作方案
總目標進一步完善我市居民健康檔案管理制度,促進居民健康檔案的統 一 科學 規範。以居民健康檔案為載體，為居民提供連續 綜合 適宜 經濟的基本醫療和公共衛生服務。2014年度目標 2014年居民健康檔案電子規範建檔率達到服務人口的80 以上 提高建檔質量，檔案合格率達到90 檔案使用率達到40 健康檔...
2023年建立居民健康檔案實施方案
三合鎮衛生院 為了做好衛生部在全國城鄉實施基本公共衛生服務專案的要求，根據仁懷市衛生局的安排下，我鎮居民健康檔案的建立工作，特制定本實施方案。一 目標 1 總目標 全鎮逐步建立統 一 科學的健康檔案管理資訊和規範的檔案管理制度，為居民提供連續 綜合 適宜 經濟的基本醫療衛生服務。2 年度目標 我鎮居...
居民健康檔案建立工作自查報告
盤縣普田回族鄉衛生院 縣衛生局 縣公共衛生服務管理辦公室 為使今後能更好的開展健康檔案建立工作，總結建檔經驗，我們對2011年建立居民健康檔案的過程和所建檔案質量進行了自查，回顧了本年度在建立健康檔案過程中還存在哪些不足，檢查了已經建立的健康檔案有哪些質量問題和需要加強力度的地方，現將自查結果匯報如...