(中國中醫藥出版社方證相對醫案解讀———劉渡舟醫案(一)
辨證知機一通百通
(中國中醫藥出版社劉觀濤)
曾治一病人，女,53 歲。每天都有兩三次發熱、汗
出，患病已1 年。診其脈緩軟，舌淡苔白。查其飲食、二
便、睡眠皆佳。曾按陰虛**，服藥20 餘劑無效。
對於這個疾病，如果熟悉《傷寒論》的醫者，有可能
驀然想起《傷寒論》原著中的一段原文:《傷寒論》第53
條:「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以
衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，**
其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。」《傷寒論》第54 條:「病
人髒無他病，時發熱，自汗出，而不癒者，此衛氣不和也。
先其時發汗則愈，宜桂枝湯。」
所以，如果醫者記住張仲景的原話，做到脫口而出,
背誦如流，就能夠很輕易地根據「病人髒無他病，時發
熱，自汗出，而不癒者??宜桂枝湯」而直接用桂枝湯治
療。所謂是「有感而通，一拍即合」。
對於這種辨證方法，劉老認為是「按圖索驥，照貓畫
虎，近於臨摹，但畢竟邁進了仲景的辨證大門」。當然,
劉老也提出更高的要求:「《傷寒論》既有辨證論治的學
問，也有辨證知機的奧妙。兩個層次，則有高下之分、粗
精之別。」
對於劉老在其著名的《方證相對論———兼論辨證知
機》一文中所提到的「辨證知機」，筆者個人的理解是：對
於《傷寒論》的臨床應用，如果只滿足於「按圖索驥，照貓
畫虎」，則會大大縮小《傷寒論》的應用範圍，極大妨害經
方的靈活運用。而應該進入「辨證知機」的高層次，這樣
才能達到「融會貫通，會之一意」。
比如，對於《傷寒論》第17 條:「若酒客病，不可
與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。」劉老從中
辨證知機，認為這裡所說「酒客」的病機不是喝酒嗜
好，而是因嗜酒容易產生的「濕熱」病機。如果酒客
患有太陽中風，但卻沒有濕熱表現，那麼沒有必要拘
泥於《傷寒論》條文上的「不可與桂枝湯」，完全可以
給這個酒客患者用桂枝湯**。反之，如果患者不
是酒客，但這個人濕熱素盛，那麼當他得了太陽中風
病時，照樣不能用桂枝湯。
具體到劉渡舟先生的這個病案，如何對其「辨證知
機」呢? 筆者個人理解如下:
常自汗出，或者時發熱、自汗出，病機在於「衛氣不
和」，需用桂枝湯**。劉渡舟先生遂用桂枝湯原方，只
服2 劑則熱止汗不出。
因為這個病案非常典型，特徵症狀非常明顯，所以,
通常只要記住《傷寒論》原始條文，就可以一步踏入方藥
的終點，而不必借助於病機的「舟筏」。
但是，如果想辨證施治更加嚴密無誤，則必須細審
病機! 有人會說，這麼簡單、清晰的病症，用得了那麼小
題大做嗎?
如果本病例「病人髒無他病,時發熱,自汗出」,而且發熱時間在日將暮時,脈實(非脈緩軟) ,那麼,是否可以用桂枝湯呢?「時發熱,自汗出」既可以出現在太陽病,
也可以出現在陽明病,陽明病裡熱同樣可以出現時發熱、自汗出,難道也可以用桂枝湯**嗎? (喜歡套用
《傷寒論》原文的醫者,可以在《傷寒論》第240 條找到佐證:如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;
脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯;發汗宜桂枝湯。)
如果是陽明病的「時發熱,自汗出」,又該如何鑑別呢? 發熱時間在日將暮時,而且應該是陽明病的脈(脈大、脈數、脈實,注意:脈浮除了反映表證,還可以反映熱證) 。
由此可見,陽明病的「時發熱,自汗出」不但可以用
《傷寒論》條文裡的大承氣湯**,也可以根據具體脈證用白虎湯、小承氣湯、調胃承氣湯來**。
在臨床中,疾病的全部症狀絕大多數難以和《傷寒論》原文「嚴密無隙」地對應,所以就需要我們必須打破
「套用條文」的投機取巧辦法,深入分析**病機,這才是《傷寒論》應用的高境界。
再舉例說明:假如此病案為「時發熱、不汗出」(原病案中的汗出,變為不汗出) ,那麼,又該如何**呢? 如果再「按圖索驥,照貓畫虎」就不靈了,因為原文上沒有給出特別明晰的答案。
只能依靠「辨證知機」: 時發熱為桂枝湯證,不汗出為麻黃湯證,故可用桂枝湯、麻黃湯的合方。而桂枝湯、麻黃湯的合方有桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯,到底最終該選擇哪乙個呢?
這要看
「無汗」的麻黃湯證多還是少,如果無汗證即麻黃湯證多,達到「身癢」、「面有熱色」(病機為: 欲出汗而出不來) ,那麼就是麻黃湯證多的桂枝麻黃各半湯;而如果無汗證沒有達到「身癢」、「面有熱色」,那麼就是麻黃湯證少的桂枝二麻黃一湯。
因此,筆者在此呼籲:學用《傷寒論》,初級階段當然可以「按圖索驥」,遇到「所見之症狀(而不是所辨之證候) 」與方藥相合,則放膽使用,甚至與辨證論治衝突也可置之不顧。但到了高階階段,則一定要「辨證知機」,
透過個別、典型的症狀表象,探索普遍、本質的病機之證。唯其如此,才能夠「以一當十,一通百通」。
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