發表者：趙東奇 (訪問人次：483)
（一）浮腫案（麻黃加朮湯、大青龍湯、越婢加朮湯）
麻黃加朮湯證——水腫案
高x x，女，37歲。患浮腫八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經西醫診斷為粘液性水腫，多方求治無效。患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。
舌苔白滑，脈浮緊。
麻黃9克桂枝6克杏仁10克炙甘草3克蒼朮10克三劑
每次服藥後，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各症亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂朮甘湯善後。
【解說】麻黃加朮湯是張仲景用來**「溼家，身煩疼」的一張方劑，具有發散寒濕的**作用。本案所治的水腫，屬於《金匱要略》中「水氣病」的範疇。在《水氣病篇》中，張仲景並沒有提出麻黃加朮湯這一治法，為什麼在此卻用本方**？
患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃癒」。麻黃湯為發汗之劑，所以用來發汗以消腫。
此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的症狀，符合麻黃加朮湯所治寒濕鬱遏衛陽這一病機，此其二；服用麻黃加朮湯後，不但能夠發散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復肺的治水功能，使其通調水道，下輸膀胱，驅溼邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。
大青龍湯證——溢飲案
某女，32歲。患兩手臂腫脹，沉重疼痛，難於抬舉，經過詢問得知，冬天用冷水洗衣物後，自覺寒氣刺骨，從此便發現手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。
但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質紅絳，苔白。此證屬於水寒之邪鬱遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的「溢飲」證。雖然經過多次**，但始終沒有用發汗之法，所以纏綿而不愈。
麻黃10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生薑10克大棗10枚炙甘草6克
服藥一劑，得汗出而解。
【解說】「溢飲」是水飲病的一種表現形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關於用大青龍湯**「溢飲」證的論述。
原文第39條說：「傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之」。這一條注家見解不一，有的注家認為，從所描述的證狀特點來看，這也屬於溢飲的範疇。
但《金匱要略》偏重於內因，指出溢飲病是由於「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出」所致；而《傷寒論》則偏重於外因，屬於寒邪留著於四肢肌膚之間，鬱閉衛陽，使氣機不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現則基本一致，所以都用大青龍湯發越陽鬱，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。
越婢加朮湯證——溢飲案
呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉痠疼已十多天，西醫診斷為末梢神經炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。
按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質紅苔膩，脈浮大。按溢飲證**。
麻黃12克生薑9克生石膏30克蒼朮12克大棗7枚炙甘草6克二劑
服藥後四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡公尺，茯苓皮等，又服兩劑而愈。
【解說】本案用越婢加朮湯**溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯**風寒閉鬱陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發表，表氣得開則鬱陽得發；越婢湯是**水與風合，一身悉腫的風水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節行，通調水道而能運化水濕。
因此，用越婢湯治溢飲，取法於大青龍湯而又不同於大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點。
三案粗看之下，並無差別，但明明是用三張方治好的，而非一張方，其中定有奧妙。仔細看看，似乎有些明白：
1 劉渡舟方證鑑別
麻黃加朮湯案有「無汗」、「苔白滑」、「脈浮緊」之述，結合它文，明有表寒夾溼，故以麻黃發散表寒，蒼朮化濕，則其腫自癒；越婢加朮湯案如其解說中所言「身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點」，身多汗而四肢無汗，明與全身無汗不同；
而大青龍湯案與越婢加朮湯案亦是同中有異，同者，前者「脈來浮弦」，浮者主表，弦者主飲，「舌質紅絳」，主內熱；後者「脈浮大」，主表，「舌質紅」主內熱，「苔膩」主濕主飲，二者均有外有飲邪而夾內熱，故以麻黃、蒼朮配石膏以解表祛飲，兼清內熱；異者，前者「形體盛壯」，且「苔白」主寒，是表寒閉郁實甚，後者「身有汗」，則表寒閉鬱為弱，故桂枝、杏仁用與不用之間，自有取捨。
（二）上熱下寒案（附子瀉心湯、黃連阿膠雞子黃湯）
附子瀉心湯證——上熱下寒案
宋xx，男，48歲。患腰以上汗出而心煩，但腰以下無汗而發涼。伴遺精，**發冷，**回縮，大便稀溏，每日一次。
舌質暗紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。
制附子10克（水煎煮）大黃黃連黃芩各6克（沸水泡漬）
上藥和汁兌服，二劑
服藥後大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有**仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬於火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。
【解說】本案臨床表現寒熱錯雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證**均比較困難。一般來說，上焦鬱熱極容易導致下寒，這是因為人體內的陰陽是處在乙個相對平衡的狀態，如果在上的陽氣被鬱而不能下達，則必然導致下焦的陽氣不足而生內寒。所以，用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調和，水火交濟，則諸證自癒。
附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來**「心下痞，而復惡寒，汗出者」，其病機特點是火熱邪氣內盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協調的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什麼陽虛能與熱邪同存於一體之中？如果從上下水火陰陽既濟系統來看，中焦氣機不能斡旋於上下，固然能產生上熱下寒的格局。
但是，如果從陽氣與邪火的關係上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質。《素問·陰陽應象大論》說：「壯火之氣衰，少火之氣壯。
壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣」。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關係提供了理論依據。「少火」（即生命活動之火）是周身陽氣產生的根源，是維持人體正常生理活動的基本保證，所以說「少火生氣」。
而「壯火」（即「邪火」）則是「少火」的克星，它不但能「食氣」，而且能「散氣」。在邪火內盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的「少火」，就能逐漸導致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了乙個不良的迴圈體，而在這個迴圈體中，邪火旺盛是最為關鍵的因素。
所以，如果要打破這個迴圈體，恢復人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達不到目的的，只有在消除邪火的同時，採用溫補陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在「壯火之氣衰」的前提下，才能使「少火之氣壯」，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補真陽的**主導思想。用這種觀點來認識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對於在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。
黃連阿膠湯證——腰腿寒冷案
李x x，男，43歲。2023年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發冷，並逐漸向上發展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立於冰雪之中，寒冷透骨，並有下肢麻木，有時如蟲行皮中狀。以後寒冷又進一步發展至於兩脅之間，伴有陽萎不舉，小便淋瀝。
一年半來，曾在北京各大醫院，經中西醫多方**均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質絳，脈弱略數。初按肝膽氣鬱，陽氣不達之陽鬱厥証論治，投四逆散加黃柏，知母無效。
再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當屬黃連阿膠湯證，但下肢為何寒冷？因而想到《傷寒論》中曾說：
「太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……」。以及「微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痺」。由此可見，凡火熱盛於上者，必痺於下，而形成上下陰陽格拒之勢。
本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達，故腰腿以下厥冷。
黃連9克黃芩3克阿膠9克白芍6克雞子黃2枚
服藥三劑後，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉。上方加丹皮6克，並同時服用知柏地黃丸而愈。
【解說】本案辨證分析較為詳細，在此無需多語。但是，細心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什麼彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現皆為上熱下寒，上下水火失交之象。
但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由於心火獨盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法**。雖然此二者均出現上熱下寒的證候表現，但通過四診合參，就不難發現二者的不同之處。附子瀉心湯證由於以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由於以陰虛為基礎，所以往往可見口咽乾燥，小便短赤，舌質紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。
〖自析〗兩案均有上熱——身半以上出汗而心煩，下寒——腰腿以下無汗而冷，何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢？然劉老治驗鑿鑿，不能不信。推求師意，其病機分析亦已詳盡矣。
其實在黃連阿膠湯證案後的解說中玄機已透：附子瀉心湯證由於以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由於以陰虛為基礎，所以往往可見口咽乾燥，小便短赤，舌質紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。再仔細閱讀原案，則有：
附子瀉心湯證案中「遺精，**發冷，**回縮，大便稀溏」應為腎陽不足之明證，脈沉滑者，當為鬱熱；而黃連阿膠湯證案中「舌絳、脈數」則已露陰虛之兆。
至於下寒，附子瀉心湯證案為上有邪火食氣，致真陽虧虛之虛寒；而黃連阿膠湯證案則為火熱盛於上，致陽氣不能下達所致之寒；而上熱則同，後者又有陰傷之情，故二者同有連、芩之屬以清上熱，前者尚以附子溫陽散寒，俾陽回邪退，則下寒自癒；後者則用膠、芍、雞子黃之類以益陰分，待陰復邪清則陽氣自達，其寒不治而治。可謂大妙！
(三）房勞傷陽案（四逆湯、真武湯）
四逆湯證——腹痛陰抽案
羅xx，男，50歲。夏暑天熱而汗出頗多，自覺躁熱乾渴。入夜又**事，事後口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。
不多時便覺小腹急痛，**內抽，手足發涼。次日來診，其脈沉而弱，舌質嫩苔白。此少陰陽虛而復受陰寒之重證，急當回陽散寒以救逆。
附子12克乾薑10克炙甘草10克小茴香6克蓽澄茄6克
服藥僅一劑，則痛止厥回而安。
【解說】足少陰腎為一身陽氣之總司，若少陰陽氣一衰，則周身陽氣也隨之而衰。所以，當少陰真陽衰竭，證候顯露時，就應速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望。從本案**來看，患者在夏日汗多耗氣之時**，先傷其陽，復又暴飲涼水而致寒氣內客厥陰經脈。
厥陰經脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽。但從脈沉弱，四肢厥冷來看，是少陰腎陽已衰，所以急用四逆湯溫回少陰真陽以救逆，加小茴香，蓽澄茄入厥陰以散肝經寒邪。藥證相合，故能一劑而愈。
真武湯證——房勞傷飲案
郝x x，男，30歲。夏月**事後，因覺躁熱而飲涼啤酒近一公升，至黎明時忽覺少腹疼痛拘急，不一會，疼痛加劇，四肢頭面冷汗淋漓，其妻陪同急請中醫診治。其人面色蒼白，詢知小便短少色清。
兩手脈皆沉，尺部脈尤甚，舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證，水邪不化為病。
附子12克生薑12克茯苓15克白朮10克白芍10克
服藥一劑而安。
〖自析〗兩案起病類同，均於夏月**、冷飲而發病。均有腹痛，脈均沉，苔均白，腎陽不足，內有寒邪，均甚分明，當以溫腎回陽散寒為治，然一以四逆湯取功，一投真武湯獲效。其中因果差別何在？
反覆研讀，似有所得：
首先，從發病來講，前者是躁熱在前，**在中，復又冷飲，故傷寒在前，陽虧在後，再加寒飲，腎陽更虧；後者則**在前，躁熱在後而冷飲，故成陽虛傷寒，而飲不化之機轉；
其次，前者脈沉而弱，後者但沉，不弱，一「弱」字，說明陽虛為甚；前者舌嫩苔白，後者苔白而潤，一「潤」字，點明內有飲邪，飲阻則膀胱氣化不利，而見小便短少，因是寒飲，故其色必清；
以是，則前者陽虛為甚，當急回其陽，故以四逆為主方，因有「**內抽」，為厥陰有寒，再加小茴香、蓽澄茄，以散厥陰之寒，故一劑而功；後者則陽虛飲阻，故以真武主之，其中附子一味直固少陰之陽，加強膀胱氣化之力，餘輩則散水氣，化飲邪，利水道，俾水飲消散而腎陽易復，故一劑得安。
中醫藥方神效如此，實為醫者能洞悉病機，並深悟經方藥性所致。我輩能不迎頭趕上，奉起直追乎？！
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