2023年慢病工作計畫
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社群衛生服務中心的考核目標，創造支援性的環境，走「防治結合，預防為主」的道路。
根據瀏陽市慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病防治工作計畫。
一、 工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的進行網路管理工作，制定慢病網路管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社群衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立永安鎮疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化**、提供技術支援，社群衛生服務中心隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率大於40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、**記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並登記高血壓患者比例達到%
2、對已經建檔的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現登記高危人群比例達到95%
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民執行35歲以上社群居民首診測血壓制度；1年至少測1次血壓得比例達90%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
8、對新發現的高血壓必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者達到100%
2、至少已經建檔糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%；
3、發現並登記高危人群，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、具體措施
掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
1、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
2、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。
3、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
4、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
xx鎮中心衛生院
2011.2.2
慢病工作計畫及總結
2011年慢性病防治工作計畫 1.建立和完善以社群為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計畫的開展慢性病共同危險因素的干預活動。2 組成了醫師團隊進行慢病篩查 建檔建卡，隨訪指導。健康教育干預。3 有慢病防治專幹抓具體工作。4 隨時完成上級布置的各種工作，及時統計上報。5 完善慢病防治工作職責和制度...
2023年慢病科工作計畫
向陽社群衛生服務中心 2011年已經過去了，一年以來，在上級衛生主管部門及中心主任的直接領導下，按照社群衛生服務的有關要求，紮實做好相關工作，並取得了一定的成績。我們通過對慢性病的隨訪指導，加強了與居民的溝通，從而使社群衛生服務深入人心，並得到了群眾的信賴，通過了市級考評組的年終考評.2012年新年...
20xx慢病工作計畫
慢病工作包括健康檔案治理 慢病治理 居家養老 家庭大夫式服務 高血壓自我治理小組 糖尿病社群專案等日常性工作,同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。一 加強對慢性病 健康檔案的治理 主動上門 追訪 門診就醫者的健康檔案進行完善,並制定四種慢病干預打算,每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範...