申請表申請單位
申請日期
山東省衛生廳制
填表說明
1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他專案一律列印(a4規格紙張、中文用仿宋gb2312小三號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正列印、影印。
2、申請材料內容應完整、清楚，無塗改、漏項。申請材料中同一專案的填寫要前後一致。
3、申請材料一式二份（原件乙份，影印件乙份），企業提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由企業法定代表人逐頁簽字確認。
4、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規
範。未按申報要求申報的產品，將不予受理。
衛生設施
附頁1基礎衛生設施情況
附頁2衛生管理體系
衛生管理小組組長：
成員：專（兼）職衛生管理員：
衛生管理制度（具體內容）
附頁3法定代表人、業主或經營負責人資格證明
附頁4從業人員健康查體合格證及衛生知識培訓合格證影印件
公共場所從業人員基本情況一覽表
附頁5房屋所有權或租賃證明
附頁6公共場所單位方位示意圖
公共場所平面圖
（需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關裝置位置和衛生防護設施位置）
附頁8 公共場所單位名稱預先核准書或工商營業執照影印件
（衛生許可證到期延續的提供原衛生許可證正副本）
附頁9衛生監測報告
公共場所衛生許可申請書
申請號 申請日期 申請單位 公章 填表日期年月日 雲南省衛生和計畫生育委員會制 填寫說明 1 本申請書用於公共場所衛生許可證新辦申請 2 本申請表可從 雲南曲靖市衛生監督網 上 使用 3 填寫本申請書前，請認真閱讀有關法規 申報指南與受理規定，未按要求提供申報材料的，將不予受理 4 本申請書封面 申...
放射工作衛生許可申請表
申請單位 蓋章 申請日期 填寫說明 一 本表用於申請 放射工作衛生許可證 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二 申請單位基本情況及申請許可的詳細內容由申請單位填寫，申請表封面右上角框內內容申報單位不填寫。三 本申請表填寫必須準確完整，不得塗改，所提交資料均使用a4規格紙列印或影印，並逐頁加蓋申報...
公共場所衛生許可證申請書
申請單位 七台河市祥順會館 申請日期 2014年月日 七台河市衛生局 我單位位於新興區正陽街巨集偉橋頭，占地面積 平方公尺，有客房間，本著高度重視公共場所衛生管理工作，已於近期內完成對酒店的衛生進行了全面整改提公升，基本達到衛生信譽等級場所規定的要求，特申請提公升衛生信譽等級，望批准。期待貴單位相關...