為居民建立健康檔案工作已在全國普遍展開。筆者通過幾年來對建檔工作的督導檢查，結合多年的臨床經驗，談一談對填寫健康檔案的體會。
病史詢問要「有粗有細」
健康檔案是記錄居民健康狀況的系統性檔案資料。每個人的健康狀況不同，健康檔案也必須體現個體差異。目前我們建立健康檔案主要是針對心腦血管疾病、糖尿病以及這些疾病所產生的併發症等，所以檔案中記錄的資料必須能夠追蹤這些疾病的發展變化，對評價個體健康問題有價值。
健康檔案中的病史記錄相當重要，可以對疾病的預防**起指導作用。建立健康檔案時詢問病史不像在醫院寫病歷。來醫院看病的患者，醫生可以圍繞他的「主訴」來問病史。
而建立健康檔案，既包括患病人群，還包括更大範圍的健康人群，這就要求我們主動去發現每個人的健康問題，循著一條主要線索不斷深入。有了個體化的病史，才可能制定出個性化的健康管理方案。
雖然是大規模建檔，但也不能出現千篇一律的檔案。建立健康檔案，該細的地方要細，該粗的地方要粗。比如同樣兩個中年人，乙個身材偏胖，乙個正常。
我們問病史時，除了逐項詢問外，對於偏胖者還要側重詢問飲食習慣、吸菸飲酒情況，有沒有高血壓高血脂等家族史。千萬不能遇到誰都輕描淡寫地問一句：「以前得過什麼病？
你們家有什麼遺傳病、家族病嗎？」你不去細追究，居民就更不會去細想，順口就答應沒有，這樣就很容易遺漏很多有價值的材料。再比如對於老年人和中年人，詢問病史也不一樣。
不要沒完沒了地追問老年人疾病家族史、月經生育史等類似的問題，因為很多東西他們早已經忘記，我們只需管理好他們的現有疾病和併發症就行了。這樣反覆地問，一是影響工作量，二是容易引起老人的反感。
檔案填寫要認真但不能死板
建立健康檔案除記錄好病史外，再有就是抄錄體檢結果，這也是為了做健康評估和早期預防**。對於檢查結果的判斷，要認真但不能死板。比如做心電圖和尿常規檢查都有自動分析儀，機器相當敏感，因而很少能見到報告正常的心電圖和尿常規，我們一定要結合臨床檢查，不能都按照自動報告的結果抄錄。
另外在體檢現場出報告時，也不要因為一些細小問題糾結太長時間。一方面每天體檢人數很多，時間有限；一方面不要給受檢者增加精神負擔，大體上正常的就填正常，沒把握的再建議其複查。
對於輔助檢查結果，填寫檔案時也不是千篇一律地照抄結果。同樣是一張檢查異常報告，不見得對每個人都有臨床醫學意義，要根據他的病史、症狀等來分析。對於一次體檢結果異常但又不能確診的，就在健康評價一欄寫上「異常」，然後在健康指導一欄寫上「複查或轉診」，嚴重的要記錄追蹤情況。
對於兩周隨訪問題也要靈活對待。雖然指南上說是血壓、血糖兩次不達標要進行干預，但干預措施並不只有兩周隨訪這一項。如果我們勸其規律用藥、改善生活方式，像這樣的「小干預」就沒必要進行兩周隨訪。
如果患者剛發現高血壓、高血糖且是初次用藥；或者隨訪時患者血壓、血糖波動明顯，我們有醫囑讓其換藥的，就要兩周隨訪。隨訪的內容包括看患者是否遵從醫囑，血壓或血糖是否降下來了，有無藥物的***等。
在平時的督導中，總有社群醫生問這樣的問題：「哪個該填到表上，哪個不該填，要不然您給出個範本？」每個人的健康狀況不一樣，怎麼會有統一的範本呢？
所以，社群醫生要掌握好臨床知識，理解後再去填寫檔案，這樣才能體現健康檔案的科學性和個體性。
健康檔案的個體性**於真實性
健康檔案是每個人生命軌跡的記錄，有了真實性和科學性，才能有個體性。
為居民建立健康檔案的目的是要真實記錄其健康狀況，光從檔案的記錄上就能看出真實性，所以弄虛作假的現象是絕對不允許的。健康檔案就像人的長相一樣，根本沒有完全相同的兩份檔案。就拿心電圖來說，同樣是檢查結果正常，兩份心電圖的圖形也不可能完全一樣。
隨訪表上的血壓和血糖記錄也是如此，如果幾本檔案的血壓血糖值都在乙個範圍內波動，一看就不是真實的記錄。有些醫生的確做了隨訪，但他們為了追求達標刻意寫成正常，這也是作假。追求達標是對的，但應該用在指導上，而不是用在填表上。
（作者單位：天津市武清區衛生局社群衛生服務管理中心）
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