二、培養臨床敏感度，善於發現問題，注重知識積累
臨床藥師要真正融入**團隊，應對病人全程化藥學監護，明確藥學監護的重點物件是特殊病人、特殊病情、以及聯合其他**，平素應注重培養自身的臨床敏感度，善於從病人身上發現問題，為解決問題必須不斷的學習、思考和實踐，帶著問題的學習才能理論聯絡實際，比純粹的理論學習更能激發學習積極性及目的性，同時也能積累經驗教訓。
例：1例合併上消化道出血的腦出血病人，高血壓病史30年，平素用尼群地平控制血壓，醫師在脫水降顱壓基礎上用尼群地平10 mg tid，調整其血壓。藥師認為該患者昏迷狀態，鼻飼入食、入藥，一日三次給予尼群地平，恐陪護人員給藥依從性差，建議醫師使用長效抗高血壓藥左旋氨氯地平，醫師未予採納。
患者使用尼群地平三天後，血壓控制並不理想， 波動在147～190 mmhg /86～100mmhg。臨床藥師查閱文獻獲知：尼群地平可致牙齦炎、牙齦增生、上消化道出血、重度黃疸等罕見不良反應［3］，患者本身上消化道出血，胃內潛血（+），某種程度可加重出血，立即把此資訊傳遞給醫師，醫師更改方案「停用尼群地平，換用左旋氨氯地平」，**後期，患者血壓控制平穩。
一開始臨床藥師建議未被採納，關鍵是自身的專業知識欠缺、提出更改**方案的理由不充分，未達到讓醫師信服的水平，且醫師考慮一日三次給藥是陪護人員在執行，不存在依從性差的問題。
三、擺正位置，協調與醫師、**的團隊關係
臨床藥師和醫生、**是乙個完整的**團隊，由於工作繁忙且藥物新品種層出不窮，醫師很難對藥物的藥效學、藥動學、相互作用、不良反應一一注意，而藥師恰可以彌補這一不足，協助醫師提高藥物的安全性及有效性［4］，藥師通過臨床查房，了解病人所有與用藥相關的臨床表現，可以利用專業知識，協助醫師、**完成病人的藥物**。當藥師對**方案有疑問，應以虛心、請教的姿態去與醫師溝通、交流，適時的提出自己的建議。
例一：莫×，男，61歲，第三次腦梗死入院,伴10年高血壓病史，1年焦慮史，**方案包括抗血小板聚集、控制高血壓、解除腦血管痙攣、改善微迴圈、營養神經（腦蛋白水解物）、**焦慮（帕羅西汀）。**一周，腦梗死**效果不明顯，同時出現了情緒不穩，易怒，與陪護人員吵架、慪氣，不配合查房與**，即使聯合服用3種抗高血壓藥物，血壓仍控制不穩，波動在134～181 mmhg / 101-120mmhg。
在注射用腦蛋白水解物的說明書中提到「腦蛋白水解物與抗抑鬱藥合用可以發生不良的相互作用，導致不適當的精神緊張」。臨床藥師分析腦蛋白水解物主要經cyp2d6酶代謝，而帕羅西汀競爭性抑制cyp2d6酶，從而導致腦蛋白水解物在體內蓄積，該病人情緒波動很可能與此有關聯，建議醫師更改**方案並提出參考方案：方案一：
帕羅西汀適當減量；方案二：停用腦蛋白水解物，換用奧拉西坦，奧拉西坦有明顯的改善急性腦梗死臨床神經功能，提高患者日常生活能力的作用［5］；方案三：停用帕羅西汀，換用西酞普蘭抗抑鬱，西酞普蘭與其他藥物合用時相互作用最少，特別適用於老年患者和合併軀體病同時需要其他藥物**的患者［6］。
醫師結合病人病情，權衡利弊，最終採納臨床藥師的方案二。之後5天患者情緒逐漸好轉，沒再與陪護人員慪氣、爭吵，配合**，血壓控制在145～150 mmhg / 101-105mmhg，其他症狀好轉，出院****。
例二：重症肌無力患者，劉×，女, 49歲，合併甲狀腺功能亢進，給予對症、對因、預防藥物不良反應**方案，用藥之後，患者大便次數增多，每日3～5次，臨床藥師分析可能與溴吡斯的明、普萘洛爾，甲巰咪唑都有關聯，和醫師商榷之後認為該病人屬危重病人，只要病人能耐受，不予停藥；因夜間大便起床影響患者休息，不利症狀的緩解，使用消旋山莨菪鹼片對症**。
臨床藥師一直關注病人的大便次數，發現護理記錄與每日查房詢問結果極不吻合，這樣會影響醫師對**結果的判斷及藥物的干預，把該情況反映給主治醫師，醫師與**溝通，告知真實記錄該病人大便次數的重要性。
三、全程關注病人，藥學監護從點滴做起
臨床藥師對病人進行藥學監護，應了解藥學監護的具體內容，注重細節，從點滴做起。
1、 入院初期重點關注藥物的選擇、劑量、給藥途徑、溶媒選擇、滴注速度、注意事項、可能的相互作用等。
2、 住院期間重點關注藥物療效、不良反應、患者和**對**方案的執**況，並施行用藥教育等。
3、 出院時對患者進行用藥指導和隨訪安排。
4、 特殊的病人更應特殊對待。
例：莫×，男，61歲，第三次腦梗死入院，伴10年高血壓病史，1年焦慮史，診斷為：腦梗死；腦梗死後遺症；高血壓病3級（極高危）。
其先後口服的藥物有阿司匹林腸溶片、非洛地平緩釋片、替公尺沙坦、鹽酸帕羅西汀、舒眠片、奧沙西泮、阿普**、葉酸片、維生素b6片等10餘種。
針對病人及陪護人均不識字，為防止出現用藥差錯，保障患者用藥安全，臨床藥師對其服用藥物全部做了顏色標示「早晨服用的藥物貼紅色標籤，睡前服用的藥物貼黃色標籤，一日三次服用的藥物貼綠色標籤」並反覆交代用法、用量，直至家屬複述準確無誤。
四、參加病例討論及疑難病例會診，是最直接的提高臨床經驗的途徑
通過病例討論與全院疑難病例會診，臨床藥師可以借鑑其他醫護人員的**經驗，可以快速地學到許多臨床知識，也可以發揮自己的專業優勢，提出用藥建議，更好地為患者服務。
五、了解藥歷的重要性，堅持不懈記錄完整藥歷
臨床藥師應堅持認真記錄藥歷，藥歷作為一種醫療記錄文書，在完成藥歷的過程中能培養其系統的臨床思維能力，能提高其書面表達能力，能督促其理論學習。藥歷作為藥師工作質量的考核內容之一，還能體現藥師作用和價值。
促進藥品的合理使用，保障患者的用藥安全，是醫務人員的基本職責，臨床藥師只有掌握了常用藥品的藥理學、藥動-藥效學特點、適應症與用法用量、配伍禁忌與相互作用、不良反應與防範措施、全面提公升自己的專業能力與綜合素質，才能更好的開展臨床藥學工作。
參考文獻：
［1］ 黎明，韓鳳.大鼠腦出血周邊組織谷氨酸、β-內啡肽（β-ep）含量及細胞凋亡的變化與納洛酮關係的影響.黑龍江醫藥科學.2023年2月第32卷第1期.32
［2］ 沈叔男，周央環，陳再豐，許微娜.浙江創傷外科.2023年6月第14卷.第3期.207
［3］ 徐德琴，徐學尹，汪駿.尼群地平的罕見不良反應.安徽醫藥 .2009 .13 (3).325
［4］ 陳秋霞，吳惠英，蘇丹臨床藥師在藥物**中的作用［j］，中國醫藥學雜誌 2007.27（2）：272-273
［5］ 許恆忠，李金英抑鬱症的合理藥物**，中國藥師，2023年.第11卷第6期.706頁
［6］ 胡煥順，劉振寶奧拉西坦注射液對急性腦梗死患者的療效觀察，神經病學與神經**學雜誌，2023年.4月第5卷.第1期.4
作者簡介
胡詠梅女 39歲黨員
運城市中心醫院臨床藥學室主管藥師
1993.11～2004.9 運城市中心醫院製劑室
2004.10～至今運城市中心醫院臨床藥學室
**** 0359135********
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臨床藥師工作開展情況及計畫
我於2011年末在國家臨床藥師培訓基地吉林大學附屬第一醫院完成臨床藥師培訓並回院工作，我院開始建立了臨床藥師制度，經過一段時間的籌備工作，臨床藥學室在王琦院長和主管副院長宣吉浩的高度重視及大力支援下，在2012年1月正式成立。雖然成立後因人才資源的短缺一直一人開展相關工作，但這半年通過自身的不懈努力...
開展臨床藥師查房工作方案
合山市人民醫院 院屬各科室 為了認真貫徹落實 醫療機構藥師管理暫行規定 臨床藥師管理辦法 抗菌藥物臨床應用管理辦法 等檔案精神，根據 醫療機構藥事管理規定 初步制定我院的臨床藥師查房工作方案，以便規範我院抗菌藥物的合理使用，目的是讓臨床藥師深入臨床參與查房 參與抗菌藥物的監督管理，從藥學角度出發,利...
臨床藥師工作職責
1 參與臨床藥物 方案設計與實施，協助臨床醫師選藥和合理用藥，使病人不受或減少與用藥有關的損害，提高臨床藥物 水平，提公升患者生活質量。2 開展藥學資訊與諮詢服務，進行用藥教育，宣傳 指導病人安全用藥。3 進行臨床藥學研究，為提公升藥物 水平提供科學的監測或實驗資料。4 承擔醫院臨床藥學教育和對藥師...